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骨关节炎的阶梯治疗

一、基础治疗（早期干预阶段）

骨关节炎（以膝关节、髋关节多见，是关节软骨退化伴周围组织增生的慢性疾病）的阶梯治疗中，基础治疗是疾病早期（Kellgren-Lawrence分级Ⅰ-Ⅱ级，表现为偶发疼痛、活动轻度受限）的核心干预手段，旨在通过非侵入性方法延缓病情进展、改善症状。

1、健康教育与生活方式调整

（1）认知干预：需向患者明确骨关节炎的本质是“可控制但不可逆”的慢性疾病，纠正“疼痛消失即痊愈”的误区。例如，部分患者因短期症状缓解停止干预，可能加速软骨磨损。建议通过科普手册或医患沟通，强调“长期管理”的重要性。

（2）体重控制：体重指数（BMI=体重kg/身高m2）与膝关节负荷直接相关，研究显示BMI每增加1，膝关节负荷增加约4%。建议BMI控制在18.5-24之间，超重患者（BMI≥24）需制定减重计划，目标为6个月内体重下降5%-10%（如体重80kg者，3个月内减4-8kg）。减重方式以饮食控制（每日热量缺口300-500大卡，减少高糖高脂食物）联合低冲击运动为主，避免快速减重导致肌肉流失。

（3）日常行为优化：避免长时间保持同一姿势（如久坐、久站），每30分钟活动关节；减少爬楼梯、爬山、深蹲等对关节压力大的动作（爬楼梯时膝关节负荷约为体重的3-4倍）；日常行走可借助手杖（健侧手持，减轻患侧负荷约20%-30%）。

2、运动康复训练

（1）低冲击有氧运动：适用于疼痛轻微（视觉模拟评分VAS≤3分）的患者，推荐游泳（水温28-30℃，每次20-30分钟，每周3-5次）、骑固定自行车（阻力调至踩踏无明显疼痛，每次15-20分钟，每周4-6次）。此类运动可提升心肺功能，同时避免关节承受过大压力。

（2）肌肉力量训练：重点强化膝关节周围肌群（股四头肌、腘绳肌），以增强关节稳定性。常用方法包括：①坐姿直腿抬高（坐位，患侧腿伸直抬高15-20cm，保持5秒，重复15次/组，3组/日）；②靠墙静蹲（背部贴墙，膝盖弯曲30°-45°，保持至腿部微颤，重复5次/组，2组/日）。训练时需遵循“无痛原则”，若出现明显疼痛应立即停止。

（3）关节活动度维持：针对晨起僵硬或活动受限的患者，可在热身（热敷5-10分钟）后进行主动/被动关节活动，如膝关节屈伸（缓慢弯曲至最大角度，保持3秒后伸直，重复10次/组，2组/日）。

3、物理治疗手段

（1）热疗与冷疗：急性期（关节红肿热痛明显）首选冷疗（冰袋包裹毛巾敷于关节，每次15-20分钟，间隔1小时，避免冻伤）；慢性期（无明显肿胀但活动后酸痛）推荐热疗（热敷袋或蜡疗，温度40-45℃，每次20-30分钟，每日1次），可促进血液循环、缓解肌肉紧张。

（2）经皮电神经刺激（TENS）：通过低频电流刺激神经，抑制疼痛信号传导。操作时电极片贴于关节周围（避开皮肤破损处），强度以患者感觉轻微震颤为宜，每次20-30分钟，每周3-5次。

二、药物治疗（中期控制阶段）

当基础治疗效果不佳（VAS评分≥4分，或出现活动明显受限），进入药物治疗阶段（Kellgren-Lawrence分级Ⅱ-Ⅲ级）。药物选择需结合患者年龄、合并症（如胃肠道疾病、心血管风险）及药物耐受性，遵循“最小有效剂量、最短疗程”原则。

1、局部用药

（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶/贴剂：适用于轻中度疼痛且不愿口服药物者。如双氯芬酸凝胶，每日2-3次涂抹于疼痛区域（每次约3-5cm长度），轻揉至吸收，避免接触眼、口及破损皮肤。贴剂（如氟比洛芬巴布膏）需每12小时更换，注意观察皮肤是否过敏（发红、瘙痒）。

（2）辣椒碱软膏：通过消耗神经末梢P物质减轻疼痛，适用于对NSAIDs不耐受者。初始使用可能有灼热感（持续约5-10分钟），建议从每日1次开始，逐步增加至每日3-4次，涂抹后需洗手。

2、口服药物

（1）非甾体抗炎药：为中期疼痛控制的一线药物，需根据胃肠道风险选择。低风险患者（无溃疡史、未联用抗凝药）可选布洛芬（200-400mg/次，每日3-4次）；高风险患者（≥65岁、有溃疡史）推荐选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，100-200mg/次，每日1-2次），需注意心血管风险（长期使用需监测血压、心率）。

（2）软骨保护剂：适用于早中期患者，可延缓软骨退化。氨基葡萄糖（硫酸或盐酸盐）推荐剂量1500mg/日（分2-3次），疗程3-6个月；硫酸软骨素（800-1200mg/日）可与氨基葡萄糖联用，增强效果。需告知患者此类药物起效较慢（通常4-6周），需坚持使用。

（3）阿片类药物：仅用于NSAIDs无效的重度疼痛（VAS≥7分），且需严格限制疗程（不超过2周）。常用药物为曲马多（50-100mg/次，每日2-3次），需警惕头晕、便秘等副作用，避免与酒精同服。

3、关节腔注射治疗

（1）玻璃酸钠：通过补充关节滑液、润滑关节面