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医院护理记录查房案例分析

护理记录与临床查房是护理工作中至关重要的两个环节，二者相辅相成，共同构成了患者安全与优质护理的基石。护理记录是护理行为的客观凭证，是医疗信息传递的重要载体；而查房则是动态评估患者病情、调整护理方案、提升团队协作的核心过程。本文通过实际案例，深入剖析护理记录与查房中可能存在的问题，并探讨相应的改进策略，以期为临床护理实践提供借鉴。

一、案例背景与概述

临床护理工作千头万绪，护理记录和查房的质量直接反映了科室乃至医院的整体护理水平。在日常工作中，即使是经验丰富的护理团队，也可能因各种主客观因素，在记录或查房环节出现疏漏，从而影响护理决策的准确性和患者安全。以下将结合具体案例进行分析。

二、案例分析与讨论

（一）案例一：一份术后护理记录引发的思考——细节决定成败

1.案例呈现

患者甲，因“急性阑尾炎”行“腹腔镜下阑尾切除术”。术后返回病房，责任护士按常规进行护理记录。记录内容如下：“患者今日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术毕安返病房。神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥无渗血，遵医嘱予以一级护理，禁食水，静脉补液，抗生素应用，观察病情变化。”

次日晨间查房时，护士长带领团队查看患者。询问患者感受时，患者主诉“右肩背部轻微胀痛”。查阅昨晚护理记录，未见相关主诉及处理的任何记载。进一步追问夜班护士，其表示患者昨晚确实提及，但认为是术后常见不适，且程度较轻，未予重视及记录。

2.存在问题剖析

*记录的完整性与客观性不足：该记录仅涵盖了术后一般情况，对患者的主观感受（如肩背部胀痛）未予记录。腹腔镜手术因气腹影响，患者术后出现肩背部胀痛并不罕见，属于需要关注的术后反应。即使症状轻微，也应客观记录，并观察其动态变化。

*病情观察的敏锐性欠缺：夜班护士未能充分认识到术后患者主诉的重要性，简单以“常见不适”为由忽略，反映出其病情观察的深度和广度有待加强。

*护理措施的针对性不强：对于患者的轻微胀痛，即使无需药物干预，也应记录是否采取了非药物措施，如体位调整、解释安慰等，并评估效果。

3.改进建议与反思

*强化记录的“十二字方针”：护理记录必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。对于患者的主诉，无论轻重，只要是患者表达的不适，均应详细记录其性质、部位、程度、持续时间以及护士所采取的评估和干预措施。

*提升病情观察能力：加强护士对常见术后并发症及非预期症状的识别与评估培训。对于术后患者，应全面收集生理、心理、社会等多维度信息，不能仅凭经验主观判断。

*注重细节，体现人文关怀：护理记录不仅是法律文书，更是护患沟通的桥梁。记录患者的主诉并给予恰当回应，体现了对患者的尊重与关怀，有助于建立良好的护患关系。

（二）案例二：查房中的“信息断层”——从记录到床边的有效衔接

1.案例呈现

患者乙，老年女性，因“肺部感染”入院，既往有“高血压”病史。责任护士在护理记录中详细记录了患者的血压波动情况、咳嗽咳痰性质、体温变化及抗生素使用情况。

在一次常规护理查房中，查房护士根据护理记录询问患者：“阿姨，您今天咳嗽还厉害吗？痰是什么颜色的？”患者回答：“咳嗽好多了，痰也少了些，就是这几天晚上总觉得心里有点慌，睡不好觉。”查房护士略一停顿，随即转向下一个问题：“您今天的血压测了吗？”患者点头。此次查房后，护理记录中未新增关于患者“心慌、失眠”的记录及相关评估。

2.存在问题剖析

*查房与记录的脱节：护理记录中未体现患者新出现的“心慌、失眠”主诉，说明查房护士虽然听到了患者的陈述，但未将其作为重要信息进行后续的记录、评估与干预，导致记录未能反映患者最新的病情变化。

*主动沟通与深度倾听不足：查房护士在患者提及新的不适时，未能及时追问细节（如心慌发作时间、持续多久、有无诱因等），也未进行相应的体格检查（如心率、心律听诊），反映出查房过程中主动沟通和深度倾听的意识有待加强。

*护理评估的连续性欠缺：患者的“心慌、失眠”可能与原发病、药物副作用、心理因素等有关，需要持续关注和系统评估。此次查房未能将此信息有效整合到护理计划中。

3.改进建议与反思

*建立“查房-记录-再评估”的闭环管理：查房不仅是信息核对，更是动态评估的过程。查房中发现的新情况、新问题，必须及时、准确地记录于护理文书中，并根据新信息调整护理计划，进行跟踪评估，形成完整的护理闭环。

*提升查房沟通技巧：鼓励护士采用开放式提问，耐心倾听患者的倾诉，对患者提及的任何异常信号保持高度警惕，深入挖掘潜在信息，避免简单化、程式化的提问。

*加强多学科协作意识：对于查房中发现的复杂或不确定的问题，应及时与医生沟通，或提请多学科会诊，共同为患者提供最优的诊疗方案，并将协作过程及结果记录在案。

三、总结与展望

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