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骨质疏松骨折诊疗指南

一、骨质疏松骨折评估

（一）病史采集

重点关注骨折相关危险因素及基础疾病：①年龄（女性＞50岁，男性＞65岁）、绝经时间（绝经后5-10年快速骨丢失期）；②脆性骨折史（如既往椎体、髋部、桡骨远端骨折）；③长期使用影响骨代谢药物（如糖皮质激素＞5mg/日持续3个月以上、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂）；④低体重（BMI＜18.5kg/m2）、营养不良（钙/维生素D摄入不足）；⑤家族史（一级亲属髋部骨折史）；⑥合并症（甲状旁腺功能亢进、甲亢、慢性肾病、多发性骨髓瘤等继发性骨质疏松病因）；⑦跌倒风险因素（平衡能力下降、视力障碍、肌肉无力、环境高危因素）。

（二）体格检查

1.骨折局部体征：骨折部位肿胀、压痛（轴向叩击痛阳性）、畸形（如髋部缩短外旋畸形、脊柱后凸）、活动受限（如椎体骨折患者不能自主翻身，髋部骨折无法站立）。

2.全身骨质疏松相关体征：身高较年轻时缩短＞4cm（提示椎体压缩骨折）、脊柱棘突压痛（多节段椎体骨折）、肌肉萎缩（长期废用性）。

（三）辅助检查

1.影像学检查：

-X线平片：骨折初筛首选，需涵盖骨折部位及相邻关节（如髋部骨折需拍摄骨盆正位+患侧股骨颈侧位）；椎体骨折需正侧位片（侧位片对压缩骨折敏感度更高）。

-CT扫描：适用于X线显示不清的复杂骨折（如髋臼骨折、股骨转子间粉碎性骨折），可三维重建评估骨折移位程度。

-MRI：①隐匿性骨折诊断（如X线阴性但临床高度怀疑的椎体或股骨颈骨折）；②鉴别骨折性质（新鲜骨折T1低信号、T2高信号，陈旧骨折信号混杂）；③评估脊髓/神经受压（如胸腰椎骨折伴下肢麻木需行MRI）。

2.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎L1-L4、股骨颈及全髋骨密度，T值≤-2.5可诊断骨质疏松（需排除骨折部位邻近区域测量干扰，如髋部骨折急性期避免患侧股骨测量）。

3.实验室检查：

-基础指标：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH）、肝肾功能（评估药物耐受性）。

-继发性病因筛查：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、性激素（雌二醇、睾酮）、血清蛋白电泳（排除多发性骨髓瘤）、尿钙/肌酐比值（高钙尿症）。

-骨转换标志物：骨形成标志物（血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽PINP）、骨吸收标志物（血清Ⅰ型胶原羧基端肽β-CTX），用于评估骨代谢活跃程度及药物疗效监测。

二、诊断标准

骨质疏松骨折（脆性骨折）定义为：无明确暴力或低能量损伤（如从站立位或更低高度跌倒）导致的骨折，需同时满足以下条件：

1.临床依据：存在骨质疏松危险因素（如绝经后女性、老年男性、长期糖皮质激素使用）。

2.影像学证据：X线/CT/MRI显示骨折（椎体骨折需满足高度丢失≥20%或≥4mm；髋部骨折需明确股骨颈/转子间骨折线）。

3.骨密度支持：DXA检测T值≤-2.5（或未行骨密度检测但存在≥1次脆性骨折史）。

三、治疗原则与方案

（一）急性期处理（骨折后1-2周）

1.镇痛与制动：

-镇痛药物：①非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线选择（如塞来昔布200mg/日，注意消化道溃疡及心血管风险）；②中重度疼痛加用阿片类药物（如曲马多50-100mg/次，每日不超过400mg，短期使用≤2周）；③降钙素（鲑鱼降钙素200IU/日皮下注射，连续使用≤4周），兼具镇痛与抑制骨吸收作用，适用于椎体骨折。

-制动措施：椎体骨折需卧硬板床，轴向翻身（保持脊柱中立位）；髋部骨折需穿防旋鞋或皮牵引；桡骨远端骨折予石膏/支具固定（腕关节背伸15°-30°、尺偏5°-10°）。

2.骨折复位与固定：

-椎体骨折：

-轻度压缩（高度丢失＜25%、无神经症状）：保守治疗（卧床2-4周，逐步佩戴胸腰椎支具活动），需避免长期卧床（＞4周增加深静脉血栓、肺炎风险）。

-中重度压缩（高度丢失≥25%、后凸畸形或伴疼痛）：首选经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），术后24小时可下床活动，显著缓解疼痛（有效率＞90%）。

-髋部骨折：

-股骨颈骨折：年轻患者（＜65岁）行闭合复位空心钉内固定；老年患者（＞65岁）建议人工髋关节置换（半髋或全髋），降低股骨头坏死风险（移位骨折坏死率＞50%）。

-股骨转子间骨折：首选髓内钉固定（如股骨近端防旋髓内钉PFNA），稳定性优于钢板，可早期负重（术后3-5天）。

-桡骨远端骨折：无移位或稳定移位骨折行闭合复位+石膏外固定（固定4-6周）；不稳定骨折（如粉