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化脓性脑膜炎临床治疗方法综述

化脓性脑膜炎（简称化脑）是由各种化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，具有起病急、病情重、进展快、致残率及死亡率高的特点，尤其在婴幼儿和免疫功能低下人群中危害更为显著。尽管近年来诊疗水平不断提高，但其预后仍不容乐观，因此，及时、有效的治疗策略仍是临床关注的焦点。本文旨在对当前化脓性脑膜炎临床治疗的最新方法及进展进行综述，以期为临床实践提供参考。

一、抗菌药物治疗：精准与优化并重

抗菌药物是治疗化脓性脑膜炎的核心。早期、足量、足疗程、能透过血脑屏障的敏感抗菌药物是改善预后的关键。

（一）经验性抗菌治疗的策略调整

经验性治疗需根据患者年龄、免疫状态、可能的感染途径及当地病原菌流行情况和耐药性变迁进行个体化选择。对于社区获得性化脓性脑膜炎，成人患者初始经验治疗通常需覆盖肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌。近年来，肺炎链球菌对青霉素及头孢菌素的耐药性问题日益突出，因此，对于疑似肺炎链球菌脑膜炎的成人患者，尤其是存在耐药高危因素者，指南推荐联合使用万古霉素与头孢曲松或头孢噻肟。对于儿童患者，流感嗜血杆菌曾是重要致病菌，但随着疫苗接种的普及，其发病率已显著下降，目前主要致病菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌及B族链球菌（新生儿）。

医院获得性化脓性脑膜炎或存在神经外科手术史、脑室引流等情况时，病原菌则以葡萄球菌属（尤其是甲氧西林耐药株）、革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、不动杆菌属等）为主，经验性治疗需选用能覆盖这些耐药菌的药物，如万古霉素联合头孢吡肟、美罗培南等。近年来，多粘菌素类药物在多重耐药革兰阴性菌感染中的应用重新受到重视，对于泛耐药革兰阴性菌引起的化脑，可考虑联合应用多粘菌素B或E，并需关注其剂量和安全性。

（二）目标性抗菌治疗与药物选择

在获得脑脊液或血液培养及药敏结果后，应尽快转为目标性治疗，选择敏感、高效、易透过血脑屏障的抗菌药物。

对于肺炎链球菌脑膜炎，若对青霉素敏感（MIC≤0.06mg/L），青霉素仍为首选；若为青霉素中介（MIC0.12-1mg/L），可选用头孢曲松或头孢噻肟；对于青霉素耐药（MIC≥2mg/L）或头孢菌素耐药菌株，则需联合万古霉素，必要时可考虑利福平（需与其他药物联合以避免耐药性产生）。新型抗生素如利奈唑胺在体外对肺炎链球菌（包括耐药株）有良好活性，且能较好透过血脑屏障，已有多项临床研究证实其在化脑治疗中的有效性和安全性，尤其适用于对万古霉素不耐受或治疗失败的患者。

对于革兰阴性杆菌脑膜炎，第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松）仍是首选，但对于产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）或碳青霉烯酶的菌株，则需选用碳青霉烯类抗生素（如美罗培南、亚胺培南，亚胺培南需注意惊厥等中枢神经系统不良反应）。多粘菌素类药物常作为联合用药的选择之一。近年来，新型β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦）在体外对多种耐药革兰阴性菌显示出强大抗菌活性，其在化脑治疗中的应用也开始有个案报道和小样本研究，但尚需更多高级别证据支持。

（三）给药途径与剂量优化

确保脑脊液中抗菌药物达到有效治疗浓度是关键。除了选择通透性好的药物外，给药剂量和途径也至关重要。对于重症患者或常规剂量治疗效果不佳者，可考虑增加给药剂量或采用持续静脉输注的方式以提高血药浓度及脑脊液渗透量。

鞘内注射或脑室内注射抗菌药物曾被用于治疗难治性化脑，以提高局部药物浓度。但由于可能引起严重神经系统并发症且缺乏高级别循证医学证据支持，目前仅推荐在全身用药无效、多重耐药菌感染且药物难以透过血脑屏障的情况下，由经验丰富的神经科或感染科医师谨慎实施。

二、辅助治疗：抗炎与脑保护并重

（一）糖皮质激素的应用

糖皮质激素作为辅助治疗在化脑中的应用一直存在争议，但近年来的研究和指南逐渐达成一些共识。对于成人肺炎链球菌脑膜炎，多项研究表明，在首次给予抗菌药物前或同时给予地塞米松（通常推荐剂量为0.15mg/kg，每6小时一次，疗程4天）能显著降低听力损害及神经系统后遗症的发生率，改善预后。对于儿童肺炎链球菌脑膜炎，糖皮质激素的应用也获得一定程度的推荐，但需严格掌握适应证和剂量。

然而，对于其他致病菌（如脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌）引起的化脑，或免疫功能低下、合并脓肿形成的患者，糖皮质激素的获益尚不明确，甚至可能掩盖感染征象或抑制免疫功能，应谨慎使用。因此，糖皮质激素的应用需个体化评估，权衡利弊。

（二）其他辅助治疗措施

1.脱水降颅压治疗：对于存在明显颅内高压的患者，甘露醇、甘油果糖等脱水剂仍是主要治疗手段，需注意监测肾功能及水电解质平衡。高渗盐水在控制颅内高压方面也显示出一定潜力。

2.对症支持治疗：包括维持生命体征稳定、保证充足的能量和营养供应、纠正水电解质紊乱、控制高热及惊厥等。对于合并休克、DIC的患