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医院感染控制质量管理标准操作流程

一、引言

医院感染（HAIs）的有效防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本标准操作流程（SOP）旨在构建一套系统、规范、可操作的医院感染控制质量管理体系，通过明确各部门及人员职责、规范关键环节操作、强化监测与反馈机制，最大限度降低医院感染风险，提升医疗服务安全性。本流程适用于医院所有科室、部门及全体工作人员，包括医护、技、药、后勤及行政人员，以及进修实习人员、保洁人员和外来访客等。

二、组织管理与职责分工

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会作为医院感染控制工作的最高决策与指导机构，应由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备、以及重点临床科室负责人等。其主要职责包括：审定医院感染管理规章制度与工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染相关知识培训与教育；定期召开工作会议，评估感染控制效果，制定改进措施。

（二）医院感染管理部门

医院感染管理部门（通常为院感科或预防保健科）是具体负责医院感染控制日常管理与技术指导的职能部门。其职责涵盖：拟定医院感染管理相关制度、操作流程及监测方案；开展全院性的医院感染监测，包括目标性监测和综合性监测，收集、分析、上报感染数据；对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告与控制；对临床科室、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心等）的感染控制工作进行技术指导与监督检查；组织全院范围的医院感染知识培训与考核；参与抗菌药物合理使用的管理与监督；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立由科主任、护士长及兼职院感监控医师、监控护士组成的感染管理小组。其主要职责为：在科主任领导下，负责本科室医院感染控制工作的具体实施；组织科室人员学习医院感染相关知识和制度；执行各项感染控制措施，如手卫生、标准预防、消毒隔离等；监测本科室医院感染病例，及时发现、上报疑似暴发事件，并协助调查处理；监督本科室抗菌药物的合理使用；负责本科室医疗废物的分类、收集与暂存管理；定期对科室环境、医疗器械、医务人员手等进行清洁消毒效果的自查。

（四）全体工作人员职责

医院内所有工作人员，包括医生、护士、技师、药师、实习进修人员、保洁人员、护工、工程维修人员等，均有责任严格执行医院感染控制的各项规章制度和操作流程。具体而言，应掌握并践行手卫生规范；正确执行标准预防和额外预防措施；合理使用抗菌药物；规范处理医疗废物；积极参与医院感染知识培训，提高感染防控意识和能力；发现医院感染隐患或病例时，及时报告并采取相应控制措施。

三、核心感染控制技术措施

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。所有医务人员在下列情况下必须执行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后；接触患者后；接触患者周围环境后。手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。应根据具体情况选择合适的手卫生产品（肥皂/皂液、速干手消毒剂）。洗手应使用流动水，遵循“七步洗手法”，保证揉搓时间不少于规定时长。外科手消毒应在洗手的基础上，使用外科手消毒剂进行规范揉搓，确保达到规定的消毒效果和作用时间。医院应在诊疗区域内方便取用的位置设置足够数量的洗手设施和速干手消毒剂，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

（二）标准预防与额外预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，旨在将患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有潜在感染性，以减少职业暴露和医院感染的风险。其核心措施包括：手卫生；根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品（PPE），如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等；安全注射，确保对每一位患者使用安全的注射器具，做到“一人一针一管一用一灭菌”；对污染的环境和医疗器械进行及时、有效的清洁消毒；医疗废物的规范管理。

额外预防是在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者采取的补充预防措施。例如，对疑似或确诊空气传播疾病的患者，应将其安置在负压隔离病房，并要求进入病房的人员佩戴医用防护口罩；对飞沫传播疾病患者，应进行飞沫隔离，患者之间距离应保持在一米以上，医务人员近距离接触时需佩戴外科口罩；对接触传播疾病患者，应进行接触隔离，医务人员接触患者或其环境表面前需戴手套，可能污染工作服时需穿隔离衣。

（三）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：应根据环境表面的污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法。清洁是基础，消毒是关键。高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、电灯开关等）应每日进行清洁