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医疗质量控制记录管理范文

医疗质量控制记录管理规范（范文）

第一章总则

第一条目的与依据

为规范我院医疗质量控制记录（以下简称“质控记录”）的管理，确保医疗质量持续改进，保障医疗安全，依据国家相关法律法规、行业标准及我院质量管理体系文件，特制定本规范。本规范旨在统一质控记录的标准，明确各部门职责，提升质控工作的系统性、规范性和有效性，为医疗质量的科学评估与持续改进提供可靠依据。

第二条定义

本规范所称医疗质量控制记录，是指在医疗质量管理与控制活动过程中形成的，能够客观反映医疗质量状况、质量控制过程、质量改进措施及效果的各类文字、图表、数据、影像等原始资料和载体。

第三条适用范围

本规范适用于我院各临床科室、医技科室、行政职能部门及其他所有涉及医疗质量控制活动的部门和人员。

第二章组织与职责

第四条质量管理部门

医院质量管理部门（如质控科或医务科下设质控办）是医疗质量控制记录管理的牵头部门，负责全院质控记录管理制度的制定、修订、解释和监督执行；组织对各科室质控记录管理工作的指导、检查与考核；协调解决记录管理中出现的重大问题；负责全院性重要质控数据的汇总、分析、归档和长期保管。

第五条科室职责

各科室主任是本科室医疗质量控制记录管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本规范；指定专人（通常为科室质控员或护士长）负责本科室质控记录的日常收集、整理、审核、保管和按规定上报；确保本科室质控记录的真实性、完整性和及时性。

第六条记录制作者与保管者

质控记录的制作者应对所记录内容的真实性、准确性、完整性负责，确保记录及时、规范。记录保管者应按照规定妥善保管记录，防止遗失、损坏、篡改，并按要求及时移交。

第三章医疗质量控制记录的范围与分类

第七条记录范围

医疗质量控制记录的范围应涵盖医疗质量管理的各个环节，主要包括但不限于：

1.医疗核心制度执行记录：如三级查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊记录、交接班记录等。

2.质量监测与数据统计分析记录：如各科室质量指标（如平均住院日、床位使用率、手术并发症发生率、医院感染率、药品不良反应报告率等）的原始数据、统计报表、趋势分析图表等。

3.质量改进活动记录：如PDCA（计划-执行-检查-处理）循环项目记录、根本原因分析（RCA）报告、质量改进项目立项书、中期评估、结题报告及效果追踪记录等。

4.不良事件上报与分析记录：医疗安全（不良）事件报告表、事件调查分析报告、整改措施及效果验证记录。

5.质量管理培训与考核记录：质量管理知识与技能培训签到表、课件、考核试卷、成绩记录等。

6.质量检查与督导记录：各级各类质量检查（如行政查房、医疗查房、院感检查、护理质控检查等）的检查记录表、问题反馈单、整改通知书及整改回复与验证记录。

7.设备与耗材质量管理记录：医疗设备维护保养记录、计量器具校验记录、高风险耗材使用追溯记录等。

8.患者满意度调查与反馈记录：患者满意度调查问卷、汇总分析报告、改进措施记录。

9.其他与医疗质量控制相关的记录：如临床路径/诊疗方案执行与变异记录、重点部门（手术室、ICU、急诊科等）特定质控记录等。

第八条记录分类

根据记录的性质和用途，可将质控记录分为：

1.过程性记录：反映质量控制活动过程的动态记录。

2.结果性记录：反映质量控制活动结果的数据、报告等。

3.证明性记录：能够证明质量控制措施已落实或达到某种质量标准的记录。

第四章医疗质量控制记录的基本要求

第九条真实性与准确性

记录内容必须真实、客观，数据准确无误，严禁虚构、篡改或隐瞒。记录者应在充分了解事实的基础上进行记录。

第十条完整性与系统性

记录应完整反映质控活动的全过程，要素齐全（如时间、地点、人物、事件、原因、结果、处理意见等），逻辑清晰，条理分明。相关记录之间应能相互印证，形成完整的证据链。

第十一条及时性与规范性

记录应在质控活动发生后及时完成，避免事后补记或回忆性记录导致的偏差。记录应使用规范的医学术语和书面语言，字迹清晰（手写时），语句通顺，不得使用模糊、易产生歧义的词语。电子记录应符合相关数据规范。

第十二条客观性与重点突出

记录应客观描述事实，避免主观臆断和个人情感色彩。内容应突出重点，围绕质量控制的核心要素展开。

第十三条可追溯性与保密性

记录应具有可追溯性，必要时能追溯到具体的时间、人员和事件。涉及患者隐私、商业秘密及内部敏感信息的记录，应严格遵守保密规定，妥善保管，严防泄露。

第十四条标准化与规范化

医院质量管理部门应牵头制定常用质控记录的标准模板，统一格式、内容要素和填写要求，促进记录的规范化管理和信息共享。各科室可在标准模板基础上，结合本科室特点进行适当细化，但核心要素不得缺失。