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全科医疗科诊疗规范

以“生物-心理-社会”医学模式为指导，遵循连续性、综合性、协调性、个体化的服务原则，聚焦常见健康问题的全程管理与疑难重症的识别转诊，具体内容如下：

一、接诊与评估规范

（一）初诊信息采集

接诊时需主动问候患者，使用“您哪里不舒服？”“这种情况多久了？”等开放性提问引导主诉表达，同时观察患者面色、体位、呼吸频率等一般状态。现病史采集需涵盖：①起病时间、缓急及诱因（如受凉、劳累、情绪波动）；②主要症状的部位、性质（刺痛/钝痛、干咳/咳痰）、程度（VAS评分0-10分）、持续时间及演变（加重/缓解因素）；③伴随症状（如发热伴寒战需警惕感染，胸痛伴放射痛需排查心源性疾病）；④已采取的诊疗措施（药物名称、剂量、效果）及不良反应。

既往史需重点询问慢性病史（高血压、糖尿病等）、手术史（尤其与当前症状相关的手术如胆囊切除术后腹痛）、过敏史（明确药物/食物过敏类型及反应程度）。个人史包括职业暴露（粉尘接触史与呼吸系统疾病相关）、生活习惯（吸烟量/年、饮酒频率及种类）、饮食结构（高盐饮食与高血压关联）、睡眠质量（入睡困难与焦虑状态相关）。家族史需关注遗传性疾病（糖尿病、肿瘤）及心脑血管病聚集情况。

（二）体格检查实施

遵循“视触叩听”顺序，生命体征测量必查项目包括体温（口温/腋温规范操作）、脉搏（桡动脉1分钟计数）、呼吸（观察胸廓起伏30秒×2）、血压（静息5分钟后右上臂测量，首次就诊需双侧对比）、血氧饱和度（末梢循环正常时指夹式检测）。重点系统检查需结合主诉：如腹痛患者需检查腹部外形（膨隆/凹陷）、压痛反跳痛（麦氏点压痛提示阑尾炎）、肠鸣音（亢进提示肠梗阻）；咳嗽患者需听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺炎）、触诊淋巴结（锁骨上淋巴结肿大需警惕肿瘤）。老年患者需增加跌倒风险评估（如闭目站立试验）、认知功能筛查（MMSE量表简版）；儿童需测量身高体重（WHO生长曲线评估）、囟门状态（前囟隆起提示颅内压增高）。

二、辅助检查选择规范

检查项目选择遵循“必要、安全、经济”原则，优先使用社区可及的基础检查。①血常规：发热患者需关注白细胞分类（中性粒升高提示细菌感染，淋巴升高提示病毒感染）；②尿常规：尿痛患者需查尿白细胞、亚硝酸盐（阳性提示尿路感染）；③血糖：头晕患者需即刻检测随机血糖（＜3.9mmol/L提示低血糖）；④心电图：胸痛患者需10分钟内完成12导联心电图（ST段抬高提示急性心梗）；⑤影像学：腹痛患者首选腹部超声（胆囊结石、阑尾炎），X线胸片用于肺炎筛查（社区获得性肺炎典型浸润影）。

需转诊的复杂检查包括：①肿瘤标志物（CA19-9升高需排查胰腺癌）；②动态心电图（Holter用于阵发性心律失常诊断）；③CT/MRI（头颅CT用于脑出血鉴别）。检查前需向患者说明目的、注意事项（如空腹血糖需禁食8小时）及报告获取时间，避免因准备不足导致结果误差。

三、诊断与鉴别诊断规范

（一）常见问题诊断

以症状为导向进行鉴别：①发热（＜38.5℃且无中毒症状优先观察，＞39℃伴寒战需考虑细菌感染）；②慢性咳嗽（＞8周需排查咳嗽变异性哮喘、胃食管反流）；③头痛（搏动性伴恶心提示偏头痛，持续性加重需警惕颅内占位）。常见病诊断需结合“症状-体征-检查”三角验证：如高血压诊断需非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；2型糖尿病诊断符合“空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L+症状”标准。

（二）危险信号识别

需即刻转诊的“红色预警”症状包括：①胸痛伴大汗、放射至左肩/下颌（ACS可能）；②突发意识障碍（脑卒中/低血糖）；③呕血/黑便（上消化道出血）；④急性腹痛伴肌紧张（急腹症）；⑤呼吸困难伴端坐呼吸（急性左心衰）。对“黄色预警”症状（如体重3月内下降＞5%、长期乏力伴贫血）需2周内完成初步筛查并跟踪结果。

四、治疗与干预规范

（一）药物治疗

严格遵循《国家基本药物目录》，优先选择窄谱、低毒、经济的药物。抗生素使用需符合指征：上呼吸道感染（病毒性占80%）不常规使用，肺炎需根据社区常见病原体（肺炎链球菌）选择阿莫西林；尿路感染首选呋喃妥因（孕妇禁用）。慢性病用药强调个体化：高血压患者合并糖尿病首选ACEI/ARB类（如厄贝沙坦），老年单纯收缩期高血压初始剂量减半；糖尿病患者HbA1c目标值：年轻无并发症者＜7.0%，老年患者可放宽至＜8.0%。需向患者明确用药方法（如二甲双胍随餐服用）、疗程（抗生素需足疗程避免耐药）及可能不良反应（如他汀类药物需监测肌酸激酶）。

（二）非药物治疗

生活方式干预为基础：①饮食指导：高血压患者限盐（＜5g/日），糖尿病患者计算每日总热量（理想体重×25-30kcal），采用“食物交换份法”；②运动处方：冠心病稳定期患者建议每周150分钟中等强度有氧运动