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骨科临床围手术期治疗指南

骨科手术的成功与否，不仅取决于精湛的手术技巧，更离不开科学、系统、个体化的围手术期管理。围手术期治疗涵盖了从患者决定接受手术至术后康复出院，乃至长期随访的整个过程。其核心目标在于优化患者术前身体状况，确保手术安全顺利实施，最大限度减少术后并发症，促进患者快速康复并获得满意的功能结局。本指南旨在为骨科临床医师提供一套实用、规范的围手术期治疗原则与方法，以期提高医疗质量，改善患者预后。

一、术前管理：评估与优化

全面而细致的术前评估是制定个性化手术方案、识别并降低手术风险的基础。

1.患者全身状况评估：

*病史采集与体格检查：重点关注心血管系统（如高血压、冠心病、心律失常）、呼吸系统（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘）、内分泌系统（如糖尿病）、神经系统、肝肾功能及凝血功能等。详细询问过敏史、手术史、输血史及用药史，特别是抗凝药物、激素及免疫抑制剂的使用情况。

*实验室检查：常规包括血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（如CRP、ESR，必要时降钙素原）。根据患者基础疾病及手术大小，可选择性进行血气分析、心肌酶谱、甲状腺功能等检查。

*影像学检查：除手术部位的常规X线、CT或MRI外，胸部X线片为术前常规。对于高龄、有基础心肺疾病或拟行重大手术的患者，心电图、心脏超声、肺功能检查等应酌情考虑。

*特殊评估：对老年患者或有认知功能障碍风险者，进行简易精神状态评估（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）。对存在静脉血栓栓塞症（VTE）高危因素的患者，进行VTE风险评估（如Caprini评分）。对感染高危患者，需评估感染风险并进行相应筛查。

2.手术部位评估：

*详细的专科查体：包括视诊（皮肤情况、畸形、肿胀、瘢痕）、触诊（压痛、温度、包块、骨擦感）、动诊（主动及被动活动范围、肌力）、量诊（肢体长度、周径）及特殊检查。

*影像学资料的细致解读：明确病变性质、部位、范围、程度，以及与周围重要血管神经的关系，为手术方案设计提供依据。

3.合并症的优化与处理：

*高血压：一般建议术前血压控制在160/100mmHg以下。对于长期高血压患者，避免血压骤降，维持在其日常可耐受范围。

*糖尿病：术前空腹血糖宜控制在8.3mmol/L以下，随机血糖不超过11.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）尽量控制在7%以下。围手术期需密切监测血糖，避免低血糖。

*冠心病：近期（6个月内）有心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常或心功能不全者，手术风险显著增高，需心内科会诊评估，必要时延期手术并优化治疗。

*呼吸系统疾病：戒烟至少2周以上。对慢性阻塞性肺疾病患者，术前进行肺功能锻炼，控制感染，改善通气。

*抗凝药物管理：对于长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或新型口服抗凝药（NOACs）的患者，需根据手术出血风险及血栓风险，在专科医师指导下决定术前停药时机及是否需要桥接治疗。

4.患者教育与心理准备：

*充分沟通：向患者及家属详细解释病情、手术的必要性、预期效果、可能的风险及并发症、术后康复计划及大致费用，获得知情同意。

*心理疏导：缓解患者紧张、焦虑情绪，增强其对手术的信心和对康复的依从性。

*术前指导：指导患者进行术前适应性训练，如床上排便、呼吸功能锻炼（深呼吸、有效咳嗽）、股四头肌等长收缩练习等。告知术后疼痛管理计划。

5.术前准备：

*皮肤准备：术前一日或手术当日清洁手术区域皮肤，如需备皮，应在手术当日进行，避免剃毛（除非毛发影响手术操作），可使用脱毛膏或电动剃刀。

*肠道准备：一般骨科手术无需严格肠道准备。对于涉及脊柱前路、骨盆等可能进入腹腔或盆腔的手术，需按常规进行肠道准备。

*禁食禁水：严格按照麻醉要求执行，通常成人术前禁食8-12小时，禁饮4小时。

*术前用药：术前晚保证良好睡眠，必要时给予镇静药物。根据手术类型、患者过敏史及医院耐药情况，合理选择预防性抗生素，在切开皮肤前30分钟-1小时内静脉滴注，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一剂。

二、术中管理：精准与安全

术中管理的核心是确保手术在安全、无菌的条件下精准实施，最大限度减少创伤，为术后恢复奠定良好基础。

1.麻醉管理与生命体征监测：

*麻醉选择：根据手术类型、患者全身状况及意愿，选择合适的麻醉方式（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞或局部麻醉）。

*生命体征监测：常规监测心电图（ECG）、血压（IBP或NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。根据手术大小和患者情况，