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医疗机构手卫生管理及监督规范

一、总则

手卫生是医疗机构感染控制的核心环节，是保障医疗质量与患者安全的基石。为进一步规范医疗机构手卫生管理，提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生风险，依据国家相关法律法规及标准，结合医疗机构实际情况，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构内所有医务人员的手卫生行为及其管理与监督工作。

本规范旨在明确医疗机构手卫生管理的责任主体、基本要求、操作流程、监督机制及持续改进措施，为医疗机构提供科学、系统、可操作的手卫生管理框架，从而切实提升整体感控水平。

二、手卫生管理

（一）组织领导与职责分工

医疗机构应建立健全手卫生管理组织体系，明确院级、科室级手卫生管理职责。院长作为医院感染管理第一责任人，应重视并支持手卫生工作。医院感染管理部门（或指定专职人员）负责全院手卫生的日常管理、技术指导、培训考核及监督评估。各临床科室主任、护士长为本科室手卫生管理的直接责任人，负责组织实施本科室的手卫生相关工作。

（二）制度建设与保障

医疗机构应制定并完善手卫生相关制度，包括但不限于手卫生操作规程、手卫生设施配备标准、手卫生培训制度、手卫生依从性监测与反馈制度等。同时，应保障手卫生工作所需的经费投入，确保手卫生设施（如洗手池、水龙头、洗手液、手消毒剂、干手用品等）的充足供应、合理布局与正常运转。

（三）手卫生知识与技能培训

医疗机构应将手卫生知识与技能培训纳入医务人员岗前培训、在岗培训及继续教育体系。培训对象包括所有新入职人员、进修人员、实习人员以及在职医务人员。培训内容应涵盖手卫生的重要性、手卫生指征、正确的洗手与手消毒方法、手卫生设施的正确使用等。培训方式应多样化，可采用理论授课、操作演示、情景模拟、视频教学等多种形式，并定期进行考核，确保医务人员掌握并能正确应用。

三、手卫生的实施与规范操作

（一）手卫生指征

医务人员在下列情况下必须执行手卫生：

1.接触患者前。

2.进行无菌操作前，包括侵入性操作前。

3.接触患者体液、血液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境及物品后。

上述指征是基于预防交叉感染的基本原则，医务人员应深刻理解并自觉遵守。

（二）洗手与卫生手消毒

1.洗手：当手部有肉眼可见的污染物时，应用流动水和洗手液（皂）洗手。按“七步洗手法”进行操作，具体步骤为：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。揉搓时间不少于规定时长。

2.卫生手消毒：当手部无肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤进行揉搓，直至手部干燥。

（三）外科手消毒

外科手术前，医务人员必须进行严格的外科手消毒。应遵循先洗手后消毒的原则。先用流动水和洗手液按“七步洗手法”彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3，去除手部污垢及暂居菌，然后擦干。之后，取适量外科手消毒剂涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的揉搓顺序进行充分揉搓，直至消毒剂干燥。外科手消毒应确保足够的作用时间和覆盖范围。

四、手卫生的监督与监测

（一）日常监督与巡查

医院感染管理部门及科室手卫生管理小组应定期或不定期对各科室手卫生执行情况进行监督检查。监督内容包括手卫生设施是否齐全、规范，医务人员手卫生依从性，手卫生方法的正确性等。巡查应注重实效性，深入临床一线，及时发现问题并督促整改。

（二）手卫生依从性监测

医疗机构应定期开展手卫生依从性监测。可采用直接观察法、间接监测法（如通过手卫生用品消耗量推算等）相结合的方式。监测应覆盖不同科室、不同岗位、不同工作时段的医务人员。对监测数据进行收集、整理与分析，形成监测报告，定期向相关部门和人员反馈。

（三）手卫生效果监测

根据需要，对医务人员手进行采样培养，监测手卫生效果。重点关注高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科等）及高风险操作后的手卫生效果。手卫生效果监测结果应作为评价手卫生工作质量的重要依据。

（四）反馈与改进

建立手卫生监测结果的反馈机制，将监测发现的问题、依从性数据、手卫生效果等信息及时反馈给科室及个人。针对存在的问题，与科室共同分析原因，制定并落实改进措施。定期对改进效果进行追踪评估，形成“监测-反馈-改进-再监测”的持续改进循环。

五、持续改进

医疗机构应将手卫生工作纳入医院质量管理体系，作为持续改进的重要内容。定期对手卫生管理工作进行总结评估，根据国家政策、行业标准的更新以及自身实际情况，不断完善手卫生管理制度、优化手卫生设施、创新培训方式、强化监督力度。通过多种形式的宣传教育，营造