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视网膜病变诊断指南

一、概述

视网膜病变是指发生在视网膜组织的各种疾病，可能影响视力甚至导致失明。早期诊断和治疗对于预防严重视力损害至关重要。本指南旨在提供视网膜病变的诊断流程、常用检查方法和治疗原则，帮助医务人员和患者提高对视网膜病变的认识和应对能力。

二、诊断流程

（一）病史采集

1.了解患者年龄、性别及职业。

2.询问主要症状，如视力模糊、眼前黑影、闪光感、视物变形等。

3.了解既往病史，包括糖尿病、高血压、心脏病、吸烟史等。

4.询问家族史，特别是遗传性视网膜病变的家族成员。

（二）眼底检查

1.视力检查：使用标准视力表评估视力。

(1)远视力检查。

(2)近视力检查（如需）。

2.眼压测量：使用非接触式眼压计或Goldmann眼压计测量眼压。

3.裂隙灯检查：观察角膜、晶状体、玻璃体等结构，初步筛查眼部病变。

4.眼底镜检查：

(1)直接眼底镜检查视网膜全层结构。

(2)间接眼底镜检查，适用于周边视网膜检查。

（三）辅助检查

1.眼底照相：获取视网膜图像，用于初步筛查和随访。

2.荧光素眼底血管造影（FFA）：评估视网膜血管病变，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。

(1)早期血管造影（血管充盈期）。

(2)晚期血管造影（渗漏期）。

3.光学相干断层扫描（OCT）：提供视网膜横断面图像，用于检测黄斑水肿、视网膜脱离等。

4.超声波检查：评估眼内结构，排除眼内肿瘤或积液。

三、常见视网膜病变的诊断标准

（一）糖尿病视网膜病变

1.非增殖期糖尿病视网膜病变：

(1)微血管瘤。

(2)小动脉狭窄。

(3)轻度至重度非增殖性改变。

2.增殖期糖尿病视网膜病变：

(1)新生血管形成。

(2)视网膜前出血。

(3)视网膜脱离。

（二）视网膜静脉阻塞

1.中央视网膜静脉阻塞：

(1)视网膜水肿、出血。

(2)串珠状小静脉改变。

(3)黄斑水肿（OCT检查）。

2.分支视网膜静脉阻塞：

(1)受累静脉主干扩张、串珠状改变。

(2)侧支循环形成。

(3)视网膜出血、水肿。

（三）年龄相关性黄斑变性（AMD）

1.干性AMD：

(1)轻度：点状或细小点状玻璃膜疣。

(2)中度：中等大小玻璃膜疣、轻微出血。

(3)重度：多数玻璃膜疣、大片出血、色素沉着。

2.湿性AMD：

(1)新生血管形成（FFA检查）。

(2)脉络膜新生血管渗漏（OCT检查）。

(3)视力急剧下降。

四、治疗原则

1.药物治疗：

(1)抗VEGF注射（如雷珠单抗、康柏西普等）。

(2)糖尿病视网膜病变的激光光凝治疗。

2.手术治疗：

(1)视网膜脱离的巩膜扣带术或玻璃体切割术。

(2)黄斑水肿的糖皮质激素注射或眼内注药。

3.生活方式干预：

(1)控制血糖、血压、血脂。

(2)戒烟限酒。

(3)定期眼科复查。

五、随访管理

1.定期眼科检查：糖尿病患者每年至少一次眼底检查，其他患者根据病情调整复查间隔。

2.视力监测：记录视力变化，及时调整治疗方案。

3.并发症筛查：关注黄斑水肿、新生血管等并发症，早期干预。

本指南提供视网膜病变的诊断和治疗方案，但具体治疗需结合患者病情和医学进展进行调整。医务人员应持续更新知识，提高诊疗水平。

三、常见视网膜病变的诊断标准（续）

（一）糖尿病视网膜病变（续）

1.非增殖期糖尿病视网膜病变（续）

(1)详细描述：此阶段病变主要影响视网膜微血管，但尚未出现新生血管。眼底检查可见以下一项或多项改变：

(a)微动脉瘤(Microaneurysms)：在眼底镜下表现为视网膜内散在的、微小的、边界清晰的黄白色或红白色点状病灶。通常位于毛细血管或小动脉分叉处，大小约1/10PD（盘直径）。数量可多可少，是糖尿病视网膜病变的早期标志。需注意与正常血管分支区分。

(b)小静脉狭窄(ArteriovenousNarrowing)：视网膜小动脉或小静脉管腔变细，尤以小静脉更为常见。表现为血管管径不均匀，走行迂曲。常与微动脉瘤伴行。

(c)出血(Hemorrhages)：根据出血部位和形态可分为：

(i)浅层出血：位于视网膜神经纤维层，呈火焰状或线条状，出血点常围绕微动脉瘤。

(ii)深层出血：位于视网膜内层或外层，呈大小不一的斑片状或团块状，边界模糊。

(d)硬性渗出(HardExudates)：因微血管病变导致脂质渗漏到视网膜组织内形成。外观为边界清晰的、白色或黄白色的斑块状病灶，常位于视网膜神经纤维层，有时呈星芒状或“麸皮状”分布，可压迫邻近的血管或神经纤维。

(e)棉绒斑(Cotton-WoolSpots)：视网膜神经纤维层缺血导致神经纤维脱失形成的病灶。外观为边界不清、白色绒毛状或斑片