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医疗入院信息记录标准格式

引言

医疗入院信息记录是患者诊疗过程的起点，也是构建完整医疗档案的基石。一份规范、详尽、准确的入院信息记录，不仅能够为临床医师提供全面的患者基线资料，支持精准诊断与治疗方案的制定，同时也是保障医疗安全、进行医疗质量控制、开展临床科研以及应对医疗纠纷的重要法律依据。因此，统一并严格执行医疗入院信息记录的标准格式，对于提升医疗服务质量、确保医疗信息的连续性与完整性具有至关重要的现实意义。本标准格式旨在为医疗机构及医务人员提供一套科学、实用的入院信息记录规范。

一、标准制定原则

入院信息记录应遵循以下核心原则：

1.准确性原则：记录内容必须真实反映患者的实际情况，数据及描述应客观无误，避免主观臆断或模糊不清的表述。

2.完整性原则：信息采集应全面，涵盖患者诊疗所需的各项关键要素，避免遗漏重要病史、体征及检查结果。

3.规范性原则：采用标准化的术语、代码及记录格式，确保信息的一致性和可交流性。

4.及时性原则：患者入院后应尽快完成信息采集与记录，确保医疗决策的及时性和有效性。

5.保密性原则：严格遵守医疗保密制度，妥善保管患者信息，防止未授权的访问和泄露。

二、入院信息记录核心模块与内容

模块一：患者基本信息

此模块旨在准确识别患者身份，建立唯一标识。

*姓名：患者法定姓名，与有效身份证件一致。

*性别：（男/女/未说明）。

*出生日期：年月日（按公历记录）。

*民族：患者所属民族。

*婚姻状况：（未婚/已婚/丧偶/离婚/未说明）。

*职业与工作单位：患者当前主要职业及所属工作单位，无固定职业者可记录其既往主要职业或家庭住址。

*国籍与出生地：患者国籍及出生地点。

*现住址：患者当前常住地址，需详细至门牌号。

*联系电话：患者本人或其主要家属（紧急联系人）的有效电话号码，确保畅通。

*身份证号：（按国家规定格式记录，此处省略具体数字示例）。

*医保/农合信息：包括类型（职工医保/居民医保/新农合等）、卡号/编号等。

模块二：入院情况信息

此模块详细记录患者入院时的状态，是诊疗的核心依据。

*入院日期和时间：精确到分钟。

*入院途径：（门诊/急诊/转诊/其他医疗机构转入/住院期间转科）。

*主诉：患者本次入院最主要的症状（或体征）及其持续时间，力求简明扼要，不超过20字。

*现病史：

*详细描述主诉症状的发生时间、起病缓急、性质、程度、部位、范围、诱发或缓解因素。

*病情的发展演变过程，包括症状的加重、减轻或出现新症状的情况。

*伴随症状的特点、出现时间及其与主要症状的关系。

*入院前的诊治经过：包括在其他医疗机构的就诊时间、所作检查（如重要结果简述）、诊断意见、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*目前患者的一般状况：如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

*既往史：

*平素健康状况：（良好/一般/较差）。

*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患的重要疾病，包括其诊断时间、主要临床表现、诊疗经过、治疗结果及目前情况。重点记录与本次疾病相关的疾病史。

*手术史：记录既往接受过的手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

*外伤史：记录既往重要外伤的性质、时间、部位、诊治及后遗症情况。

*输血史：记录既往输血的原因、时间、血型、输血量及有无不良反应。

*个人史：

*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：吸烟（年限、支/日、是否已戒）、饮酒（年限、两/日、酒的种类、是否已戒）、有无特殊饮食偏好或不良嗜好。

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，工作强度等。

*婚姻及生育史（女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，闭经者记录闭经年龄；孕产胎次、分娩情况等）。

*家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病或精神疾病史，已故亲属需注明死因及年龄。

模块三：体格检查信息

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（左右臂、卧位/坐位）、身高、体重、体重指数（BMI）、发育（正常/异常）、营养（良好/中等/差/肥胖/消瘦）、神志（清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/谵妄）、精神状态（正常/焦虑/抑郁等）、体位（自主/被动/强迫）、面容（急性病容/慢性病容/其他）、步态、语言表达能力等。

*皮肤黏膜：色泽（正常/潮红/苍白/黄染/发绀）、弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、水肿、毛发分布情况，巩膜有无黄染，结膜有无充血、水肿、苍白，口唇黏膜颜色，有无干裂、疱疹、溃疡。

*淋巴结：全