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病案管理规范

详细内容

一、病案管理概述

病案作为医疗服务过程的全面记录，涵盖了患者从就诊到治疗结束期间的所有信息，包括症状表现、诊断结果、治疗手段、病情发展以及预后情况等。它不仅是医疗决策的重要依据，也是评估医疗质量、保障医疗安全的关键资料。同时，病案还在医学研究、医保结算、医疗纠纷处理等方面发挥着不可替代的作用。

病案管理则是对病案的收集、整理、存储、检索、利用等一系列工作进行科学规划和有效组织的过程。其目的在于确保病案信息的完整性、准确性、安全性和可及性，为医疗、教学、科研等提供有力支持。良好的病案管理能够提高医疗工作效率，促进医疗质量的持续改进，维护医患双方的合法权益。

二、病案收集与整理

（一）收集要求

全面性：涵盖患者在医疗机构接受的所有医疗服务相关信息，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。确保不遗漏任何重要的诊疗环节和信息。

及时性：在患者就诊或治疗结束后，应尽快收集相关病案资料。一般来说，门诊病历应在就诊当日收集，住院病历应在患者出院后规定时间内（通常为37个工作日）完成收集。

准确性：收集的病案信息必须真实、准确，与实际诊疗情况相符。任何虚假或错误的信息都可能影响后续的医疗决策和医疗质量评估。

（二）收集流程

门诊病案收集：患者就诊结束后，挂号处或分诊台工作人员应提醒患者将病历交由指定地点进行收集。门诊医生在诊疗过程中，应及时、完整地书写病历，并在患者离开前将病历整理好。收集人员对门诊病历进行初步审核，检查病历内容是否完整、书写是否规范，对于不符合要求的病历及时与医生沟通补充。

住院病案收集：患者出院时，病房护士应协助医生整理好病历，包括医嘱单、体温单、护理记录等。病历整理完成后，由病房统一将病历送至病案室。病案室工作人员在接收住院病历时，应严格按照清单进行核对，确保病历资料齐全。

（三）整理方法

分类：按照病案的类型（如门诊病历、住院病历）、科室、年份等进行分类。对于住院病历，还可进一步按照疾病诊断、手术方式等进行细分。

排序：在分类的基础上，对病案进行排序。一般来说，住院病历的排序顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、检查检验报告、护理记录等。门诊病历可按照就诊时间进行排序。

装订：对整理好的病案进行装订，确保病历资料牢固、整齐。装订时应注意避免损坏病历内容，同时要保证装订线不遮挡重要信息。

三、病案存储与保管

（一）存储环境要求

温度与湿度：病案库房的温度应保持在18℃22℃之间，相对湿度应控制在40%60%。适宜的温度和湿度有助于防止病案纸张受潮、发霉、虫蛀等，延长病案的保存寿命。

通风与采光：库房应具备良好的通风条件，保证空气流通，减少异味和有害气体的积聚。同时，要避免阳光直射病案，防止纸张褪色、老化。

防火与防盗：病案库房应安装防火、防盗设施，如火灾自动报警系统、灭火器、防盗门、监控摄像头等。制定严格的防火、防盗制度，定期进行检查和维护，确保库房安全。

（二）存储方式

纸质病案存储：采用专门的病案架或档案柜进行存储。病案架应具有足够的强度和稳定性，能够承受病案的重量。在存储过程中，应按照分类和排序的顺序将病案整齐地放置在病案架上，并做好标识，以便于查找和管理。

电子病案存储：建立电子病案数据库，采用安全可靠的存储设备，如磁盘阵列、磁带库等。对电子病案进行定期备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防止数据丢失。同时，要加强对电子病案数据库的安全管理，设置严格的访问权限，防止数据泄露。

（三）保管期限

门（急）诊病历：保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

住院病历：保管期限自患者出院之日起不少于30年。对于一些特殊病案，如涉及医疗纠纷、重大科研项目等，应适当延长保管期限。

四、病案检索与利用

（一）检索方法

手工检索：通过病案索引卡片、登记簿等工具进行检索。病案索引卡片记录了病案的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、病案号、疾病诊断等。工作人员根据检索需求，在索引卡片中查找相关信息，然后根据索引找到对应的病案。

计算机检索：利用电子病案管理系统进行检索。用户可以通过输入患者姓名、病案号、疾病诊断、手术名称等关键词，快速定位所需的病案信息。计算机检索具有速度快、准确性高、检索范围广等优点，能够大大提高检索效率。

（二）利用范围

医疗服务：医生在诊疗过程中，可通过查阅病案了解患者的既往病史、治疗情况等，为制定合理的治疗方案提供参考。同时，病案信息还可用于医疗质量评估、临床路径管理等工作。

医学教育：医学院校的教师可将病案作为教学案例，用于课堂教学和实习指导。学生通过分析实际病案，能够加深对疾病诊断、治疗等知识的理解和掌握。

医学研究：科研人员可