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医院感染预防与控制评价规范

一、评价原则

医院感染预防与控制（以下简称“感控”）评价应遵循科学性、系统性、动态性与实用性原则，以促进感控工作标准化、精细化、长效化。科学性要求评价依据国家卫生健康行政部门发布的感控相关法规、标准及技术规范，结合循证医学证据制定指标；系统性强调覆盖感控全流程，包括组织管理、制度执行、环节控制、监测反馈等环节；动态性需根据医疗技术发展、病原体变异及医院运行实际调整评价内容与标准；实用性注重评价结果对日常工作的指导作用，确保指标可量化、可操作、可追溯。

二、评价对象

评价对象覆盖医院内所有与感控相关的部门、岗位及人员，具体包括：

1.管理层面：医院感染管理委员会、医院感染管理部门（以下简称“感控部门”）、医务管理、护理管理、后勤保障等职能部门；

2.临床与医技层面：各临床科室（含门诊、急诊、病房）、手术室、重症医学科（ICU）、新生儿科、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心（CSSD）等重点部门，以及检验、影像、病理等医技科室；

3.人员层面：全体医务人员（医师、护士、医技人员）、管理人员、工勤人员（保洁、运送、消毒员等）及实习/进修人员。

三、评价内容与标准

（一）组织管理

1.机构与人员配置：

-医院需设立独立的感控部门，三级医院感控专职人员配置不低于每200张开放床位1名，二级医院不低于每400张开放床位1名；

-各临床、医技科室需设立感控医生与感控护士（以下简称“双岗人员”），负责本科室感控日常管理；

-感控部门负责人需具备中级及以上专业技术职称，专职人员需接受省级及以上感控专业培训并考核合格。

2.职责履行：

-医院感染管理委员会每季度至少召开1次会议，研究解决感控重大问题，会议记录完整；

-感控部门需制定年度工作计划与质量控制指标，每月对全院感控工作进行检查、分析与反馈，形成质控报告；

-双岗人员需参与本科室感控培训、环境监测、无菌操作督查等工作，每周至少开展1次本科室感控自查并记录。

（二）制度建设与执行

1.制度体系：

-医院需建立覆盖全流程的感控制度，包括但不限于：感染病例报告、消毒隔离、手卫生、多重耐药菌（MDRO）管理、医疗废物管理、消毒供应中心管理、重点部门感控等制度；

-制度需根据国家规范更新及时修订（原则上每年1次），修订过程需经感控部门审核、分管院长审批，并通过医院内网、培训等方式告知相关人员。

2.制度执行：

-重点检查制度落实的痕迹化管理，如手卫生依从性记录、消毒效果监测报告、MDRO患者接触隔离措施执行记录等；

-抽查医务人员对本科室核心感控制度的知晓率（要求≥90%），重点考核MDRO防控、手术部位感染预防、导管相关血流感染预防等关键制度的掌握情况。

（三）环境与设施管理

1.布局与流程：

-诊疗区域需严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，标识清晰；

-门诊、急诊需设置独立的发热门诊（哨点）、肠道门诊，与其他区域物理隔离，流程符合“单通道”要求；

-重点部门（如手术室、ICU）需设置缓冲间，限制无关人员进入，物品传递遵循“洁污分开”原则。

2.清洁与消毒：

-环境表面清洁消毒频次：治疗室、换药室等高风险区域每日≥2次，其他区域每日≥1次；遇污染时立即消毒，使用500mg/L含氯消毒液（或等效消毒剂），作用时间≥30分钟；

-空气消毒：无人状态下，手术室、产房等区域采用紫外线灯或空气消毒机，紫外线灯照射强度≥70μW/cm2，照射时间≥30分钟；有人状态下使用动态空气消毒机，每小时换气次数符合规范要求；

-通风系统：普通病房采用自然通风或机械通风，每日≥2次，每次≥30分钟；感染性疾病科病房需采用负压通风，压差≤-5Pa（缓冲间≤-10Pa）。

（四）消毒灭菌与隔离措施

1.消毒灭菌管理：

-重复使用的诊疗器械、器具需由CSSD集中处理，遵循“回收-清洗-消毒-干燥-检查-包装-灭菌”流程；

-灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌每批次进行物理监测，每周进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢），植入物需每批次生物监测并记录；

-消毒效果监测：内镜诊疗后需进行终末消毒，采用2%戊二醛浸泡≥10小时（或邻苯二甲醛等高效消毒剂），消毒后进行微生物检测（细菌总数≤20CFU/件，不得检出致病微生物）。

2.隔离措施执行：

-感染病例隔离：确诊或疑似传染病患者需安置在单人病房（如结核、麻疹），无单间时需实施床旁隔离，床间距≥1.1米，设置醒目标识；