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医保统计信息管理制度（范本）

第一章总则

第一条制度目的

为规范医保统计信息的采集、审核、存储、使用与发布全流程管理，保障数据真实准确、安全可控，充分发挥数据在基金监管、政策优化、决策支持中的核心作用，依据国家《医疗保障统计调查制度》及地方医保管理要求，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于各级医疗保障行政部门、经办机构，以及接入医保系统的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“数据责任单位”）的医保统计信息管理活动，涵盖参保登记、基金收支、费用结算、监管稽查等全领域数据。

第三条核心原则

精准性原则：统一统计口径与数据标准，确保数据来源可追溯、逻辑可校验，杜绝虚假数据与无效信息；

安全性原则：建立“制度+技术”双重防护体系，保障参保人敏感信息与基金数据安全，防范泄露、篡改风险；

规范性原则：明确各环节操作标准与责任主体，实现统计工作全流程标准化、可监管；

实用性原则：推动数据成果转化，为医保政策制定、基金运行监测、风险防控提供有效支撑。

第二章组织架构与职责分工

第四条管理体系构建

建立“统筹协调+分级负责”的管理体系，明确各级单位职责边界：

医保行政部门（统筹层）

制定统计信息管理规章制度与发展规划，统一数据统计口径、指标体系及技术标准；

统筹协调财政、卫生健康、税务等跨部门数据共享，建立协同机制；

组织数据质量考核与安全监督，对违规行为实施追责。

医保经办机构（执行层）

负责统计信息的日常采集、审核、汇总与上报，搭建数据质量监控体系；

对接数据责任单位，开展业务培训与技术支持；

承担数据存储管理与安全防护，落实应急处置要求。

数据责任单位（源头层）

按要求提供真实、完整的医保统计数据，明确内部数据报送责任人；

配合开展数据质量核查与安全整改，落实终端安全防护措施。

第五条岗位设置与资质要求

统计管理岗：负责制度落地与流程监管，需具备3年以上医保业务经验，熟悉统计调查规范；

数据采集岗：承担数据录入与初步核验，需通过医保信息系统操作考核；

质量审核岗：实施数据深度校验，需掌握逻辑分析、趋势比对等审核方法；

安全管理岗：负责数据安全防护与风险排查，需具备网络安全或数据管理专业资质。

第三章统计信息全生命周期管理规范

第一节数据采集：源头管控确保“应采尽采、真实可靠”

第六条采集范围与标准

核心数据类别

数据类型

具体内容

责任单位

报送时限

参保信息

参保人数、缴费基数、待遇享受情况等

医保经办机构、税务部门

月度终了后3个工作日

基金数据

收支明细、结余规模、拨付进度等

医保经办机构、财政部门

季度终了后5个工作日

诊疗费用数据

病种分布、次均费用、药品耗材占比等

定点医疗机构

月度终了后2个工作日

监管数据

违规线索、稽查结果、整改情况等

医保经办机构、监管部门

即时报送（重大线索）

采集标准统一：制定《医保统计数据元目录》，明确每个指标的定义、统计口径、格式要求（如“次均住院费用”需剔除异地就医垫付费用），确保跨单位数据可比。

第七条采集方式

自动化采集：依托全省统一医保信息平台，实现参保数据、结算数据等自动抓取、实时同步，减少人工录入误差；

标准化报送：对暂无法自动采集的数据，统一使用制式报表（Excel模板或系统表单），明确填报规范与校验规则（如“缴费金额”不得为负数）；

多源核验：对跨部门数据（如参保人数与缴费数据），通过系统对接实现交叉比对，确保一致性。

第二节数据审核：三级校验保障“准、真、优”

第八条审核机制（“三审法”落地）

一级审核（源头自审）：数据责任单位在报送前，通过系统内置规则进行逻辑检验（如“住院天数365天”标记为异常），对异常数据核实修正后上报；

二级审核（经办复审）：医保经办机构采用“逻辑检验+趋势分析”：

逻辑检验：核查数据关联性（如“诊疗费用总额应等于药品费+诊疗费+耗材费之和”）；

趋势分析：对比同比、环比数据及与区域平均水平差异，排查不合理波动（如某医院次均费用环比增长50%）；

三级审核（抽审核验）：医保行政部门每季度抽取10%的数据样本，结合业务档案、现场核查等方式验证准确性，形成审核报告。

第九条异常数据处置

即时反馈：审核发现异常数据后，1个工作日内通过系统向责任单位发出整改通知，明确修正要求与时限；

分级处置：对非故意错报，限期修正并纳入月度考核；对恶意造假，暂停数据责任单位医保结算资格，依规追责；

溯源归档：建立异常数据处置台账，记录问题描述、整改结果、责任人员等信息，留存备查。

第三节数据存储与安全：全链条防护筑牢安全基石

第十条存储管理规范

存储载体：采用加密数据库存储统计信息，敏感数据（如参保人身份证号、病历信息）实施脱敏处理（掩码显示、加密存储）；