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外伤门诊记录书写模板范文

一般项目

患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、就诊日期、就诊时间、联系方式等。确保这些信息准确无误，以便后续的诊疗跟进和联系患者。

主诉

用简洁明了的语言描述患者就诊的主要原因和持续时间。例如：“右腕部疼痛、肿胀伴活动受限2小时”，突出了受伤部位、主要症状以及时间这几个关键要素。

现病史

这是门诊记录的重要部分，详细描述受伤的全过程。

受伤情况

1.受伤时间：精确到具体时刻，如“20XX年XX月XX日14:30”，对于判断受伤后的时间间隔、伤情发展以及可能的治疗时机有重要意义。

2.受伤地点：记录清楚受伤发生的具体位置，如“建筑工地”“公路上”等，不同的受伤地点可能暗示不同的受伤原因和潜在的污染情况。

3.受伤原因：详细描述导致受伤的具体事件，例如“不慎从2米高处坠落，右手腕部先着地”“被汽车撞倒，左下肢被车轮碾压”等。明确受伤原因有助于医生判断可能的损伤机制和潜在的合并伤。

4.受伤时的姿势和动作：描述患者受伤瞬间的身体姿势和肢体动作，如“弯腰搬重物时突然腰部扭伤”，这可以帮助医生了解受伤时的受力情况，推测可能的损伤部位和类型。

受伤后的表现

1.疼痛情况：询问患者疼痛的具体部位，如“右肩部前外侧”；疼痛的性质，如“刺痛”“钝痛”“撕裂样痛”等；疼痛的程度，可采用视觉模拟评分法（VAS）让患者进行评分，如“疼痛评分为7分（满分10分）”；疼痛是否有放射，如“疼痛向右上肢放射”。

2.肿胀情况：观察受伤部位是否有肿胀，肿胀的程度，如“轻度肿胀”“明显肿胀”；肿胀出现的时间，是受伤后立即出现还是逐渐加重。

3.活动受限情况：了解患者受伤部位的活动能力，如“右膝关节不能完全伸直和屈曲”；是否能够负重，如“左下肢无法站立行走”。

4.其他伴随症状：询问是否有头晕、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等其他症状，这些症状可能提示存在合并伤，如颅脑损伤、胸部损伤等。

受伤后的处理情况

1.现场处理：了解患者在受伤现场采取了哪些急救措施，如“现场用毛巾按压止血”“自行用木板固定右下肢”等。

2.是否使用药物：询问患者是否使用了止痛、止血等药物，药物的名称、剂量和使用时间，如“受伤后口服布洛芬0.3g”。

病情发展情况

询问患者从受伤到就诊期间症状的变化情况，如“疼痛逐渐加重”“肿胀范围逐渐扩大”等。

既往史

了解患者既往的健康状况，包括是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等；是否有外伤史、手术史；是否有药物过敏史等。这些信息对于评估患者的整体健康状况和制定治疗方案有重要影响。例如，患有糖尿病的患者伤口愈合可能会受到影响，需要更加密切的观察和特殊的处理。

个人史

询问患者的个人生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟和饮酒的量和时间；是否有特殊的职业暴露史，如长期接触化学物质、粉尘等。这些因素可能与患者的受伤和恢复情况有关。

家族史

了解患者家族中是否有遗传性疾病，如血友病等。某些遗传性疾病可能会影响患者的凝血功能，增加受伤后的出血风险。

体格检查

一般情况

检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。观察患者的神志、面色、精神状态等，判断患者的整体状况。

受伤部位检查

1.视诊：观察受伤部位的皮肤情况，是否有破损、淤血、肿胀、畸形等。如“右小腿可见一处长约5cm的皮肤裂伤，周围有淤血，局部肿胀明显”。

2.触诊：用手指触摸受伤部位，检查是否有压痛、肿块、骨擦感等。确定压痛的具体部位和程度，如“右腕部桡侧压痛明显”。

3.动诊：检查受伤部位的关节活动情况，包括主动活动和被动活动。评估关节的活动范围、活动时的疼痛情况等，如“右肩关节外展、上举活动受限，外展时疼痛加剧”。

4.量诊：测量受伤部位的肢体长度、周径等，与对侧进行对比。如“左下肢较右下肢短缩2cm”“右小腿肿胀处周径较左小腿同一部位增粗3cm”。

全身检查

除了受伤部位的检查，还需要进行全身检查，以排除可能的合并伤。检查头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢等部位，注意是否有压痛、畸形、活动受限等异常情况。

辅助检查

1.实验室检查：根据患者的具体情况，可能需要进行血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质等检查。血常规可以了解患者是否有贫血、感染等情况；凝血功能检查有助于判断患者的凝血状态，对于有出血倾向的患者尤为重要。

2.影像学检查

X线检查：对于怀疑有骨折的患者，X线检查是常用的检查方法。可以清晰地显示骨折的部位、类型、移位情况等。如“右肱骨外科颈骨折，骨折端有轻度移位”。

CT检查：对于一些复杂的骨折、关节损伤、颅脑损伤等，CT检查可以提供更详细的图像信息，有助于准确诊断。如“胸部CT显示左侧多发肋骨骨折，伴少量胸