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肿瘤患者化疗贫血诊治专家指导意见

一、概述

化疗相关性贫血（CRA）是肿瘤患者在接受化疗过程中常见的并发症之一，其发生机制复杂，主要与化疗药物对骨髓造血功能的抑制、肿瘤本身引起的慢性失血、营养不良、炎症反应及肾脏功能损伤等多种因素相关。CRA不仅会导致患者出现疲劳、乏力、活动耐力下降、心慌、气短等一系列临床症状，严重影响患者的生活质量，还可能降低化疗的耐受性和疗效，甚至影响患者的预后。因此，对CRA进行及时、准确的诊断和有效的干预，是肿瘤综合治疗中不可或缺的重要环节，旨在改善患者生活质量，保障抗肿瘤治疗的顺利进行。

二、诊断与评估

（一）诊断标准

CRA的诊断主要依据血常规检查中血红蛋白（Hb）水平。参照相关临床实践指南，在海平面地区，成人男性Hb120g/L，成人女性（非妊娠）Hb110g/L，妊娠女性Hb100g/L即可诊断为贫血。对于肿瘤患者，应在化疗前、化疗期间定期监测血常规，以便早期发现贫血。

（二）严重程度分级

根据Hb水平，CRA可分为轻度、中度、重度和极重度。轻度贫血通常指Hb在90g/L至正常下限之间；中度贫血为Hb在60g/L至90g/L之间；重度贫血为Hb在30g/L至60g/L之间；极重度贫血则为Hb30g/L。准确的分级有助于指导治疗策略的选择。

（三）病因评估

在诊断CRA的同时，应积极探寻贫血的具体原因，这对于制定个体化治疗方案至关重要。需详细询问病史，包括肿瘤类型、分期、既往治疗史、有无慢性出血（如消化道、呼吸道）、营养状况（如铁、叶酸、维生素B12缺乏）、是否合并慢性疾病（如肾病、肝病、自身免疫性疾病）等。必要时进行相关实验室检查，如网织红细胞计数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、维生素B12、叶酸水平、肝肾功能及炎症指标（如C反应蛋白）等，以排除其他原因导致的贫血。

（四）临床评估

除实验室检查外，还应重视对患者临床症状和生活质量的评估。采用标准化的量表（如疲劳评估量表、生活质量评分量表）定期评估患者的疲劳程度、日常活动能力及生活质量的变化，这不仅能帮助判断贫血的严重程度，也能作为评价治疗效果的重要指标。

三、治疗原则与策略

（一）治疗目标

CRA治疗的主要目标是缓解贫血相关症状，改善患者生活质量，提高抗肿瘤治疗的耐受性，确保化疗方案的顺利实施。具体目标包括将Hb水平提升至缓解症状的安全范围，并维持稳定，而非单纯追求Hb达到正常水平。

（二）治疗时机

对于无症状的轻度贫血患者，可暂不进行针对贫血的特异性治疗，但应密切监测Hb变化及临床症状。当患者出现明显贫血症状（如严重疲劳、活动受限），或Hb水平降至一定阈值（通常认为Hb80-90g/L，具体需结合患者年龄、基础疾病状况及治疗目的综合判断），或预计贫血可能影响后续化疗剂量和疗程时，应考虑启动治疗。

（三）治疗方法

1.输血治疗：

输血是纠正重度贫血及严重症状性贫血最快、最有效的方法。对于Hb60g/L，或虽Hb在60-80g/L之间但伴有严重症状（如心功能不全、严重呼吸困难、心绞痛）的患者，应考虑输注红细胞悬液。输血治疗需严格掌握适应证，权衡其快速改善症状的益处与潜在风险（如输血反应、感染、铁过载等）。

2.促红细胞生成素类药物（ESAs）：

ESAs是目前治疗CRA的主要药物之一，适用于因化疗导致的骨髓造血功能抑制，且预计化疗疗程较长、贫血症状明显，或不适合输血的患者。使用ESAs可减少输血需求，改善贫血相关症状。临床应用时应根据患者具体情况选择合适的药物种类和剂量，并遵循“个体化”原则。治疗期间需定期监测Hb水平，根据Hb反应调整剂量。ESAs治疗的目标Hb通常为100-120g/L，避免Hb过高。同时，应注意其可能的不良反应，如高血压、血栓事件风险增加等，用药期间需密切监测血压及血栓相关指标。

3.铁剂补充：

铁缺乏是CRA常见的伴随因素，无论是绝对铁缺乏还是功能性铁缺乏，均会影响Hb的合成和ESAs的疗效。因此，在CRA治疗中，应常规评估患者的铁状态。对于存在铁缺乏的患者，应同时给予铁剂补充。铁剂包括口服制剂和静脉制剂。口服铁剂方便、经济，但部分患者可能存在胃肠道不良反应或吸收不佳。静脉铁剂能更快、更有效地纠正铁缺乏，尤其适用于口服铁剂不耐受、吸收不良或需要快速补铁的患者。使用静脉铁剂时需注意过敏反应等安全性问题。

4.营养支持与其他辅助治疗：

对于存在营养缺乏（如叶酸、维生素B12缺乏）的患者，应及时补充相应的营养素。鼓励患者均衡饮食，摄入富含蛋白质、铁质、维生素的食物。此外，如果贫血是由其他可纠正的因素（如消化道出血）引起，应积极治疗原发病。

（四）治疗监测与调整

在CRA治疗过程中，应密切监测Hb水平、网织红细胞计数及铁代谢指标的变化，评估治疗效果和不良反应。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案，如ESAs的剂量、