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诊疗操作规范

一、体格检查操作规范

一般检查

一般检查是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行。检查内容包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。

检查体温常用腋测法，擦干腋窝汗液，将体温计汞端放于腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常体温为36-37℃。检查呼吸时，要观察呼吸频率、节律和深度。正常成人静息状态下，呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。检查脉搏一般选择桡动脉，以示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。正常成人脉率为60-100次/分。测量血压时，患者应安静休息5-10分钟，采取坐位或卧位，暴露右上臂，血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。将袖带平整地缚于上臂，袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能放入一指为宜。听诊器胸件置于肱动脉搏动处，然后向袖带内充气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，缓慢放气，听到第一声搏动音时汞柱所示数值为收缩压，声音消失时汞柱所示数值为舒张压。

检查发育情况应通过患者年龄、智力和体格成长状态之间的关系进行综合评价。营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行判断，临床上常用良好、中等、不良三个等级来描述。意识状态可通过问诊，了解患者思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况，对较为严重者，可通过疼痛刺激、瞳孔反射等检查，以确定患者意识障碍的程度。

皮肤检查主要通过视诊观察其颜色、湿度、弹性，有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、水肿等。检查淋巴结时，应按一定顺序进行，一般先检查头颈部，然后是上肢、下肢，最后是腋窝、腹股沟等部位。检查时，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。发现淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等。

头部检查

头颅检查应注意其大小、外形及运动情况。检查眼部时，先观察眉毛有无稀疏、脱落，眼睑有无水肿、下垂、闭合障碍等。检查眼球时，观察眼球的外形和运动，检查眼球运动时，医师置目标物于受检者眼前30-40cm处，嘱患者固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。检查瞳孔时，注意其大小、形状、双侧是否等大等圆，对光反射和调节反射是否正常。

耳部检查应观察耳廓有无畸形、红肿、结节等，外耳道有无异常分泌物、堵塞等，鼓膜是否完整，有无穿孔、充血等。鼻部检查时，观察鼻外形有无畸形、鼻翼有无扇动，鼻道有无分泌物、堵塞，鼻窦有无压痛。口腔检查时，先观察口唇的颜色、湿度，有无疱疹、皲裂等，口腔黏膜有无溃疡、出血、白斑等，牙齿有无龋齿、残根、缺牙等，牙龈有无红肿、出血等，舌的色泽、形态、运动及舌苔情况，扁桃体有无肿大、充血、分泌物等。

颈部检查

颈部检查时，应观察颈部外形、姿势和运动，有无斜颈、短颈等畸形，有无肿块、瘢痕等。检查颈部血管时，观察颈静脉有无怒张，颈动脉有无异常搏动。甲状腺检查时，视诊观察甲状腺的大小和对称性，触诊时，医师站于受检者前面或后面，用拇指或示指、中指触诊甲状腺，注意其大小、质地、有无结节、压痛等。气管检查时，让患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，以判断气管是否居中。

胸部检查

胸部检查包括胸廓、肺部和心脏检查。胸廓检查应观察胸廓的外形，有无鸡胸、漏斗胸、桶状胸等畸形，肋间隙有无增宽或变窄。肺部检查时，视诊观察呼吸运动的类型、频率、节律和深度。触诊时，检查胸廓扩张度，医师将两手掌平放在患者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者做深呼吸运动，观察两拇指的动度是否一致。检查语音震颤时，医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴于患者胸壁两侧对称部位，嘱患者用同等强度重复发“yi”长音，由上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。

叩诊肺部时，采用间接叩诊法，先检查前胸，然后是侧胸，最后是背部。正常肺部叩诊音为清音，在肺与肝或心交界的重叠区域，叩诊时为浊音，肝脏和心脏部位叩诊为实音。听诊肺部时，应注意呼吸音的强度、音调、性质及有无啰音、胸膜摩擦音等。正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音。

心脏检查时，视诊观察心前区有无隆起，心尖搏动的位置、范围和强度。触诊时，用手掌或手掌尺侧缘触诊心尖搏动，确定其位置、强度和范围，还可检查有无震颤和心包摩擦感。叩诊心脏时，采用间接叩诊法，先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内进行。听诊心脏时，应注意心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。听诊顺序一般从心尖区开始，然后依次为肺动