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2025年康复科医院感染管理制度(推荐)

一、医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会：康复科应在医院感染管理委员会的统一领导下开展工作。委员会由康复科主任、护士长、院感科专职人员等组成。委员会需定期召开会议，至少每季度一次，分析本科室医院感染管理状况，研究解决存在的问题，制定和修订本科室医院感染管理相关制度和措施。

2.科室感染管理小组：康复科成立以科主任为组长、护士长为副组长的科室感染管理小组，成员包括各治疗组组长及感控医生、感控护士。小组负责本科室医院感染管理的日常工作，落实医院感染管理的各项规章制度和技术规范，监督检查本科室医务人员的执业行为，定期对本科室的医院感染情况进行监测、分析和反馈。

3.人员职责

科主任：是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织和领导本科室的医院感染管理工作，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施，协调解决本科室医院感染管理工作中的问题，保证医院感染管理工作所需的人力、物力和财力。

护士长：协助科主任做好本科室的医院感染管理工作，负责落实本科室医院感染管理的各项规章制度和技术规范，监督检查本科室护理人员的消毒隔离工作，组织护理人员进行医院感染知识培训和考核，负责本科室医疗废物的管理。

感控医生：负责本科室医院感染病例的监测、报告和管理，定期对本科室的医院感染情况进行分析和总结，提出改进措施；协助科主任和护士长开展医院感染预防与控制工作，指导医务人员正确使用抗菌药物。

感控护士：负责本科室消毒隔离工作的监督和检查，指导护理人员正确进行消毒、灭菌和无菌操作；负责本科室医务人员的手卫生管理，督促医务人员正确洗手和使用手消毒剂；负责本科室医疗废物的分类收集、暂存和交接工作。

二、医院感染监测

1.病例监测

主动监测：感控医生应每日查阅病历，主动发现医院感染病例。对疑似医院感染病例，应及时进行详细的询问和检查，必要时请相关科室会诊，明确诊断。

报告制度：医务人员发现医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科。对于特殊病原体或新发病原体的医院感染病例，应在发现后2小时内电话报告医院感染管理科。

监测指标：定期统计本科室医院感染发病率、例次发病率、部位感染率、病原体分布及耐药情况等监测指标。每月对监测结果进行分析，绘制趋势图，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。

2.环境卫生学监测

空气监测：康复科治疗室、病房等重点区域应每月进行一次空气微生物监测。采用平板暴露法，将直径9cm的普通营养琼脂平板在室内放置5个点，暴露15分钟后，置37℃培养箱培养48小时，计数菌落数。空气细菌菌落总数应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）的要求，治疗室≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），病房≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）。

物体表面监测：治疗台面、床单元、门把手等物体表面应每季度进行一次微生物监测。用5cm×5cm的灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入含10ml无菌生理盐水的试管中送检。物体表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。

医务人员手卫生监测：每月对医务人员的手进行一次微生物监测。在接触患者、进行诊疗活动前，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，剪去手接触部位后，将棉拭子放入含10ml无菌生理盐水的试管中送检。医务人员手细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。

三、消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

**进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

**耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

**不耐热、不耐湿的物品，可采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等。

2.常用消毒方法

空气消毒：治疗室、病房等可采用紫外线灯照射消毒，每日照射2次，每次30分钟以上；也可使用空气消毒机进行动态消毒，持续开机运行。

物体表面消毒：治疗台面、床单元等物体表面可用含氯消毒剂（有效氯浓度为500mg/L）擦拭消毒，每日2次；遇有污染时，应及时用含氯消毒剂（有效氯浓度为1000mg/L）擦拭消毒。

医疗器械消毒灭菌：康复治疗器械如按摩器、牵引器等，使用后应先用清水擦拭干净，再用含氯消毒剂（有效氯浓度为500mg/L）浸泡消毒30分钟，然后用清水冲洗干净，干燥备用。针灸针、针刀等应一人一用一灭菌，可采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。

3.隔离措