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2025年医保支付方式改革政策与试题解析试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在题干后的括号内）

1.2025年医保支付方式改革的核心目标之一是引导医疗机构（）。

A.扩大服务范围

B.提高服务价格

C.控制不合理费用，提升医疗服务质量

D.增加医保基金支出

2.与按人头付费相比，按疾病诊断相关分组（DRG）付费主要适用于（）。

A.基层医疗卫生机构

B.门诊诊疗服务

C.内科、外科等住院病例

D.康复医疗服务

3.在DRG/DIP支付方式下，对医疗机构的考核重点通常包括（）。

A.收入总额

B.门诊人次

C.出院患者次均费用及医疗质量指标

D.药品利润率

4.以下哪项不是影响DRG/DIP支付方式实施效果的关键因素？（）

A.病案编码的准确性与完整性

B.医疗服务价格的科学调整

C.医保基金的充足性

D.医疗机构服务行为的规范化

5.按病种分值（DRGS）付费方式与DRG付费方式的主要区别在于（）。

A.不考虑病例的复杂程度

B.采用单一的全国统一病种分值

C.更侧重于费用控制

D.将病例分为更多细类进行分组

二、简答题

1.简述实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费可能对医疗机构行为产生的主要影响。

2.支付方式改革对控制医保费用增长可能发挥哪些作用？

3.简述医保支付方式改革背景下，对医疗服务质量进行监控的主要维度。

三、案例分析题

某市自2025年起对部分公立医院实施DRG付费改革。初期，部分医院反映DRG分组过粗，导致一些复杂病例分值偏低，影响了医院积极性；同时，病案编码不准确的问题也导致结算争议增多。此外，改革也促使医院更加注重成本控制，出现一些推诿重症患者的现象。作为市医保局工作人员，请分析上述案例中反映的问题，并提出至少三条改进建议。

四、论述题

结合我国医保支付方式改革的实际情况，论述DRG/DIP支付方式在提升医疗服务质量和控制医疗费用方面的双重作用及其内在平衡。

试卷答案

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一、选择题

1.C

*解析思路：分析题干“2025年医保支付方式改革的核心目标”，结合医保改革普遍追求的效率与公平、控费与提质。选项A扩大服务范围、B提高服务价格通常不是核心目标，甚至可能违背改革初衷。选项C控制不合理费用，提升医疗服务质量，精准地概括了支付方式改革（尤其是DRG/DIP）的主要目的。选项D增加医保基金支出与控费目标相悖。因此，C为正确选项。

2.C

*解析思路：分析题干“按疾病诊断相关分组（DRG）付费主要适用于”，考察DRG的适用场景。DRG是基于疾病诊断和操作、考虑患者年龄、权重等因素，将具有相似临床路径和资源消耗模式的病例组合在一起进行付费，其逻辑基础与住院治疗过程更为契合。选项A基层医疗机构可能更多采用按人头或按服务项目付费。选项B门诊服务通常费用较低、病例复杂度差异大，DRG适用性不如按人头或按服务项目付费。选项C内科、外科等住院病例，特别是病情相对稳定、治疗路径清晰的病例，是DRG/DIP的主要应用领域。选项D康复医疗服务可能涉及周期长、个体化需求强，DRG的适用性相对有限。因此，C为正确选项。

3.C

*解析思路：分析题干“DRG/DIP支付方式下，对医疗机构的考核重点通常包括”，考察支付方式下的绩效评价体系。DRG/DIP的核心是按事先确定的病例组合付费，因此，考核重点必然围绕病例组合的入组准确性、费用控制（次均费用）以及医疗服务质量展开。选项A收入总额不是DRG/DIP下的重点考核指标，该付费方式旨在控制总额预算内的费用。选项B门诊人次虽然重要，但不是DRG/DIP住院支付的核心考核指标。选项C出院患者次均费用及医疗质量指标，直接关联DRG/DIP的支付金额和医院绩效，是核心考核内容。选项D药品利润率受政策调控，并非考核重点。因此，C为正确选项。

4.C

*解析思路：分析题干“以下哪项不是影响DRG/DIP支付方式实施效果的关键因素？”，考察影响支付方式成功与否的因素。DRG/DIP的实施效果依赖于多个环节的协同。选项A病案编码的准确性与完整性直接影响病例分组的正确性，是支付的基础。选项B医疗服务价格的科学调整关系到医院的实际收入和成本补偿。选项D医疗机构服务行为的规范化是防止推诿病人、保障服务质量的前提。选项C医保基金的充足性是医保制度可持续运行的基础，但