原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
精神科中西医结合
病历书写;一、病历书写的基本要求;病历是病史和各项检查的资料记录，是医生对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。应按以下要求进行书写：
（1）严谨的科学态度和认真负责的精神。
（2）内容完整、实事求是、有逻辑性和情节性、重点突出、主次分明、条理清楚。书写文笔通顺、简练，描述生动形象，字迹清楚，不得随意涂改。;（3）书写及时，按规定时间完成。
（4）病史及精神状态检查，尽可能使用病史报告人和病人的语言和实例加以整理、描述。应避免使用精神病学术语。;二、病历书写的主要内容;1.一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、职业、单位、教育年限、宗教信仰、现住址、联系人及地址和联系电话、入院日期、供史日期、供史人姓名（与病人关系）及通讯处、病史可靠程度等。;2.主诉
指起病时间、主要症状与病程。
3.现病史
包括起病情况，病情演变，入院前诊治情况，需要特别防护的症状。
4.既往史
包括过去精神病发作及诊疗情况，过去其他重要疾病发作及诊疗情况；体质及药物过敏情况。;5.个人史
包括母亲妊娠、分娩情况，幼年发育情况；学校学习及工作情况；恋爱、婚姻情况；女病人的月经及生育情况；病前性格，包括爱好及不良嗜好等内容。
6.家族史
包括父母二系三代中有无精神疾病、癫痫、遗传性疾病、智力发育障碍、先天疾病、重要躯体疾病和自杀者。此外，需了解父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽和经济状况等。;7.体格检查
包括神经系统检查等。
8.精神状态检查
包括一般表现，如外貌、体位、步态；意识状态和定向力；接触情况；对周围环境的态度；日常生活表现；感知觉；言语和思维活动；记忆力、注意力、智力；情感活动；意志、动作和行为；自知力等。;9.中医望、闻、问、切
（1）问诊：参照“十问歌”的内容全面记录病人的精神和躯体症状，以此作为辨证论治的依据。在《中医病案书写格式与要求》中的“十问歌”：
“问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病???问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。”;（2）望神色形态：包括神志、精神、情志、体态及气色。望舌象即望舌苔（苔形、苔色、津液）；舌质（色泽、瘀点、瘀斑）；舌体（形、态）；舌底脉络。
（3）闻声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、喘息、呻吟、腹鸣及各种气味。
（4）切脉：以寸口脉为主，必要时切人迎、趺阳脉。两周岁以下小儿则观察指纹。;10.实验室检查及特殊检查
常规理化检查，如血尿常规、肝功能、肾功、激素、血脂、心电图、脑电图、脑影像学检查；心理量表测验等。
11.病历小结及分析
概述病史和检查资料，分析发病基础，提出诊断依据和鉴别诊断。;12.诊断与鉴别诊断
（1）西医诊断：症状学诊断、疾病分类学诊断，酌情进行多轴诊断。
（2）中医诊断：病（证）名和证型。
13.诊疗方案
包括西医诊疗方案和中医辨证施治。要求从四诊、病因病机、证候分析、治法、方药等方面进行书写。治法指具体的治疗方法。运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。;14.其他
（1）预后估计。
（2）病历书写者签名及完成日期。
（3）上级医生的诊疗意见。;谢谢观看
文档评论（0）