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医院感染控制工作操作标准

医院感染控制（以下简称“感控”）是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量及医护人员职业健康。为系统规范医院感染管理工作，降低感染风险，提升医疗服务安全性，特制定本操作标准。本标准基于当前最新的感控理念、法律法规及临床实践经验，适用于各级各类医疗机构及其全体从业人员。

一、总则

1.1目的与意义

本标准旨在建立科学、系统、可操作的医院感染预防与控制体系，明确各部门、各岗位在感控工作中的职责与流程，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，提升医疗服务品质。

1.2基本原则

感控工作应遵循“预防为主、防治结合；标准预防、基于风险；全员参与、持续改进”的原则。各项操作均需以患者安全和医护人员防护为首要考量。

1.3适用范围

本标准适用于医院内所有医疗活动、诊疗区域、医疗器械、医疗废物处理以及所有在院人员（包括患者、医护人员、进修实习人员、工勤人员及探视者等）的行为规范。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医院应设立由院长负责的医院感染管理委员会，下设独立的医院感染管理部门（或专职人员），各临床科室、医技科室及后勤保障部门应成立感控小组，形成院、科、个人三级感控管理网络。

2.2职责分工

*医院感染管理委员会：制定感控政策与规划，审议感控工作方案，协调解决重大感控问题，保障感控资源投入。

*医院感染管理部门/专职人员：负责感控日常管理、技术指导、监督检查、教育培训、监测预警、暴发事件调查处置及数据统计分析等。

*科室感控小组：在科主任领导下，由护士长及感控兼职医师/护士具体负责，落实医院感控制度，开展科室感控监测与培训，及时上报感染病例及暴发风险。

*全体医务人员：严格执行感控制度与操作流程，落实个人防护，主动参与感控培训与监测，发现问题及时报告。

三、核心操作环节与技术规范

3.1手卫生

*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。

*方法：根据手卫生指征和情境选择流动水洗手或使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。洗手应采用“七步洗手法”，确保清洁到位。

*设施：诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并保证其便捷可得。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

*选择原则：根据操作的感染风险等级及可能的暴露途径，选择合适种类和级别的防护用品，包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*使用规范：正确佩戴与摘除，确保防护有效，避免交叉污染。使用后按医疗废物规范处理。

3.3环境清洁与消毒

*清洁单元化：将患者床单位及周边环境视为一个清洁单元，清洁工具专区专用，避免跨区域污染。

*清洁与消毒频次：根据环境表面污染程度及风险等级确定，高频接触表面应增加清洁消毒频次。

*方法与剂选择：遵循“先清洁、后消毒”原则。根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格掌握浓度、作用时间及使用方法。确保消毒效果的同时，关注对人体和环境的安全性。

3.4医疗器械的清洗、消毒与灭菌

*处理流程：严格执行“清洗-漂洗-消毒/灭菌-干燥-包装-储存”流程。清洗是灭菌或高水平消毒成功的前提。

*灭菌要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

*消毒要求：接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。

*监测：定期对灭菌器性能、灭菌效果及消毒效果进行监测，确保符合标准。

3.5医疗废物管理

*分类收集：严格按照医疗废物分类目录进行分类，使用有明显标识的专用包装物或容器。

*规范处置：从产生、分类、包装、内部转运到交由有资质的单位处置，全程记录，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生。

3.6重点部门与重点环节感染控制

*手术室：严格执行无菌技术操作规程，加强空气质量监测与控制，规范手术器械灭菌与植入物管理。

*重症监护病房（ICU）：强化多重耐药菌（MDRO）感染防控，加强呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点部位感染的预防与监测。

*新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：落实保护性隔离措施，加强手卫生和环境清洁，预防交叉感染。

*检验科/实验室：严格执行生物安全操作规范，防止病原微生物泄漏和实验室感染。

*内镜中心：严格遵循内镜清洗消毒技术操作规范，确保每一条内镜的清洗消毒质量。

3.7医务人员职业暴露的预防与处理

*预防措施：加强培训，规范操作，正确使用PPE，推广使用安全型医疗