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2025年医院感染管理督查内容(推荐)

医院感染管理组织与制度落实督查

管理组织架构

查看医院是否按照要求建立完善的医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科以及科室感染管理小组。确认医院感染管理委员会人员组成是否涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等多部门，是否定期召开会议，会议记录是否完整，会议决议是否得到有效落实。检查医院感染管理科人员配备是否符合规定，专业背景是否满足工作需求，是否具备独立开展工作的能力。了解科室感染管理小组是否明确职责分工，是否定期开展活动。

制度建设与执行

审查医院是否制定了全面、系统的医院感染管理制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。检查各项制度是否符合国家相关法律法规和行业标准要求，是否根据医院实际情况进行细化和完善。查看制度的培训记录，确保医护人员熟悉并掌握相关制度内容。通过现场观察、查阅病历等方式，检查制度的执行情况，如医护人员在操作过程中是否严格遵守消毒隔离和手卫生规范，抗菌药物使用是否符合指征、剂量和疗程是否合理等。

重点部门医院感染管理督查

手术室

检查手术室的布局是否合理，是否严格划分洁净区、准洁净区和污染区，各区域之间是否有明显的标识和分隔设施。查看手术室的空气净化系统运行情况，包括滤网更换记录、空气质量监测报告等，确保空气质量符合标准。检查手术器械的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，是否遵循先清洗后消毒灭菌的原则，灭菌效果监测是否合格。观察医护人员在手术过程中的无菌操作情况，如手术衣、手套的穿戴是否正确，手术切口的保护措施是否到位等。查看手术室的医疗废物管理情况，是否分类收集、存放，是否及时转运处理。

重症监护室（ICU）

评估ICU的环境清洁卫生状况，包括地面、墙面、物体表面的清洁消毒频率和效果。检查ICU的设备管理情况，如呼吸机、监护仪、输液泵等设备是否定期清洁、消毒和维护，是否有使用记录和维护档案。查看医护人员的手卫生执行情况，是否配备足够的手卫生设施，如洗手液、速干手消毒剂等。检查患者的感染监测情况，是否对ICU患者进行常规的感染监测，如体温、血常规、分泌物培养等，对于感染患者是否采取了有效的隔离和治疗措施。

消毒供应中心

审查消毒供应中心的布局是否符合要求，是否严格区分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区。检查消毒供应中心的设备运行情况，如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等是否定期进行性能监测和维护保养，是否有运行记录和监测报告。查看医疗器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存和发放等环节的操作流程是否规范，是否有质量控制记录。检查消毒供应中心的人员培训情况，是否掌握专业知识和技能，是否严格遵守操作规程。

口腔科

检查口腔科的诊疗环境是否清洁卫生，治疗台、牙椅等设备是否定期清洁、消毒。查看口腔器械的消毒灭菌情况，是否遵循“一人一用一消毒灭菌”的原则，对于耐高温、耐湿的器械是否采用压力蒸汽灭菌，对于不耐高温的器械是否采用合适的消毒方法。检查口腔科医护人员的个人防护情况，是否佩戴口罩、帽子、手套等防护用品，操作前后是否进行手卫生。查看口腔科的医疗废物管理情况，是否对使用后的棉球、纱布、一次性口腔器械等进行分类收集和处理。

医疗废物管理督查

分类收集

检查医院是否按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类收集。查看各科室是否配备了不同颜色的医疗废物收集容器，如黄色垃圾袋用于收集感染性废物，黑色垃圾袋用于收集生活垃圾，利器盒用于收集针头、刀片等损伤性废物。观察医护人员在操作过程中是否将医疗废物正确分类投放，是否存在混放现象。

暂存与转运

检查医院的医疗废物暂存点是否符合要求，是否有专人管理，是否采取了防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。查看医疗废物的暂存时间是否符合规定，是否及时转运至医疗废物集中处置单位。检查医疗废物转运过程中的防护措施是否到位，转运车辆是否密闭、专用，是否有防遗撒、防泄漏装置。

登记与交接

查看医院是否建立了医疗废物登记制度，是否对医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、去向等信息进行详细记录。检查医疗废物的交接手续是否齐全，是否有双方签字确认。通过查阅登记记录和交接单，核实医疗废物的数量和去向是否相符。

抗菌药物合理使用督查

处方点评

抽取一定数量的门诊和住院处方，对其中抗菌药物的使用情况进行点评。检查抗菌药物的使用指征是否明确，是否存在无指征用药、越级使用抗菌药物等情况。查看抗菌药物的选择是否合理，是否根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果选用合适的抗菌药物，是否存在药物选择不当、联合用药不合理等问题。检查抗菌药物的剂量、用法、疗程是否正确，是否存在剂量过大或过小、疗程过长或过短等情况。

分级管理

检查医院是否实行抗菌药物分级管理制度，是否明确各级抗菌药物的使用权限。查看医护人员是否