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本科生保留学籍申请审批表
姓名
性别
校园一卡通号
学院
专业班级
附交材料
份
保留学籍期限：自年月至年月（参军的学籍保留至退役后第二年）
现联系电话：
离校后通讯处及离校后联系电话：
保留学籍申请书（可另附纸）：
申请人签名：
代办人签名：代办人身份证号：代办人班级：
年月日
审批说明：
1.学生根据实际情况如实填写本表。本表第一页由学生填写，第二页由学院及相关职能部门填写。如学生已离校可委托他人代办保留学籍申请，代办人应持本人身份证原件，附申请人书面委托书及双方身份证复印件。
2.学生持审批表到所在学院审核。
①由辅导员或班主任与学生家长确认保留学籍事宜，联系记录以书面形式留存在学院。
②选课情况部分由教学秘书审核。
③学院意见由分管教学的院领导签署并加盖学院公章。
3.学生在辅导员陪同下到校心理咨询中心面谈，学生已离校的由辅导员老师负责核实情况并在对应栏签字说明情况。
4.因参军保留学籍的应提供入伍通知书复印件，或当地征兵部门出具的证明材料。
5.以上步骤请按顺序完成，最终审批表交教务处学籍科。
（第1页，该表双面打印）
学院审核
本
学
期
选
课
情
况
课程名称
学分
任课教师
教学起止周
本学期累计修读学分，近一学期积欠分，累计积欠学分。
审核人（教学秘书）：年月日
家长姓名：家长电话：
是否告知家长保留学籍事宜□联系人（班主任或辅导员）签名：
年月日
学
院
意
见
（公章）
院领导签名：
年月日
心理咨询中心
（公章）
年月日
申请递交教务处时间：年月日
（第2页，该表双面打印）
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