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外科出院记录模板

一、患者基本信息

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[入院日期]因[入院诊断疾病名称]入住本科，经系统治疗后，于[出院日期]出院。

二、入院情况

（一）现病史

患者自述[具体时长]前出现[主要症状]，如腹痛患者描述腹痛的具体部位（上腹部、下腹部、脐周等）、性质（隐痛、胀痛、绞痛等）、程度（轻微、中度、重度，可结合疼痛评分），是否伴有恶心、呕吐、腹泻、发热等伴随症状。症状呈持续性或间歇性发作，发作频率如何，是否有缓解因素（如进食、休息、服药等）及加重因素（如劳累、饮食刺激等）。曾在当地医院接受过何种检查及治疗，治疗效果如何。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[入院诊断疾病名称]收入本科。

（二）既往史

详细询问患者既往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。了解患者是否有手术、外伤史，如有需记录手术时间、手术名称、术后恢复情况。询问患者是否有输血史，有无药物及食物过敏史，如有需记录具体的过敏原。

（三）个人史

了解患者的个人生活习惯，是否有吸烟、饮酒史，若有需记录吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的年限、饮酒的种类及平均每次饮酒量。了解患者的职业，是否有长期接触有害物质的情况。了解患者的婚姻状况、生育情况等。

（四）家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的患者，是否有遗传性疾病史，如遗传性肿瘤、遗传性心血管疾病等。

（五）体格检查