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城乡居民卫生服务需求与利用调查问卷

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解城乡居民对卫生服务的需求与利用情况，进一步优化医疗卫生资源配置，提升服务质量，我们正在开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究和政策制定，请您放心如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

您的性别：

□男

□女

您的年龄：

□18岁以下

□18-30岁

□31-45岁

□46-60岁

□60岁以上

您的户籍类型：

□城镇户籍

□农村户籍

您的居住地：

□城市（市区）

□城镇（县城或乡镇）

□农村

您的文化程度：

□小学及以下

□初中

□高中/中专

□大专

□本科及以上

您的职业：

□公务员/事业单位人员

□企业职工

□个体经营者

□农民

□学生

□退休人员

□无业/待业

□其他：_________

您的家庭人均月收入：

□1000元以下

□1000-3000元

□3001-5000元

□5001-8000元

□8000元以上

您是否参加基本医疗保险？

□是（请注明类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□新型农村合作医疗□其他：______）

□否

二、健康状况

您自评健康状况如何？

□非常好

□良好

□一般

□较差

□很差

过去一年中，您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

□是（请列出主要疾病：_________）

□否

您是否曾被医生确诊患有重大疾病（如癌症、脑卒中、严重心脑血管疾病等）？

□是

□否

三、卫生服务需求情况

您是否认为自己有医疗卫生服务需求？

□是

□否

您的主要卫生服务需求包括（可多选）：

□常见病诊疗

□慢性病管理

□健康体检

□预防接种

□妇幼保健

□老年保健

□心理健康服务

□康复服务

□中医药服务

□其他：_________

您获取健康知识的主要途径是（可多选）：

□电视/广播

□报纸/杂志

□互联网/手机APP

□社区宣传栏

□医疗机构人员指导

□亲友交流

□其他：_________

四、卫生服务利用情况

过去一年中，您因身体不适就诊的次数为：

□从未就诊

□1-2次

□3-5次

□6次及以上

您最近一次就诊的医疗机构类型是：

□社区卫生服务中心/站

□乡镇卫生院

□县级医院

□市级及以上医院

□私立医院/诊所

□未就诊

您选择该医疗机构的主要原因是（可多选）：

□医疗水平高

□距离近、方便

□医保报销比例高

□医生服务态度好

□就诊流程简便

□熟人推荐

□其他：_________

您最近一次就诊是否使用了医保报销？

□是

□否

□不清楚

您对最近一次就诊服务的总体满意度如何？

□非常满意

□满意

□一般

□不满意

□非常不满意

您在过去一年中是否进行过健康体检？

□是（□免费□自费）

□否（原因：________________）

五、就医障碍与影响因素

您在就医过程中是否遇到过以下困难？（可多选）

□医疗费用高

□交通不便

□就诊时间长/排队久

□医疗机构距离远

□医生水平不高

□医保报销比例低或程序复杂

□对医疗信息不了解

□其他：_________

您认为影响您及时就医的主要因素是：

六、建议与意见

您对当前基层医疗卫生服务（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）有何建议或期望？

您希望政府在卫生服务方面重点改进哪些方面？

□提高医疗保障水平

□增加基层医疗资源

□降低就医费用

□提升医生服务能力

□加强慢性病管理

□推广家庭医生签约服务

□其他：_________

问卷结束，再次感谢您的参与！

调查单位：__________

调查时间：____年__月__日

调查员：__________

注意事项：

问卷可通过面对面访谈、电话访问或线上填写等方式进行。

可根据地区实际情况调整收入区间、医保类型等选项。

建议在正式调查前进行小范围预调查，以优化问卷设计。