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牙齿及口腔卫生

牙齿及口腔卫生检查表格

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

检查日期：

检查医生：

一、基本信息调查：

1.1是否有口腔疼痛或不适症状？（是/否）

1.2近期是否有过口腔手术或治疗？（是/否）

1.3是否使用义齿或其他口腔辅助装置？（是/否）

1.4是否有口腔舌苔、口臭等问题？（是/否）

二、牙齿检查：

2.1口腔内部：

2.1.1牙齿数量（乳牙/恒牙）：

2.1.2牙齿咬合情况：

2.1.3牙齿排列情况：

2.1.4牙齿缺失情况：

2.1.5牙龈状态（发炎/出血/肿胀等）：

2.1.6牙齿表面是否有龋齿（蛀牙）或牙结石？

2.1.7是否有牙髓病问题？

2.2牙齿外部：

2.2.1牙齿颜色：

2.2.2牙齿形态（畸形/不对称等）：

2.2.3牙齿是否有龋齿（蛀牙）或牙结石？

2.2.4是否有牙髓病问题？

2.2.5牙齿是否松动或有异物感觉？

三、口腔卫生检查：

3.1患者生活习惯：

3.1.1是否有定期刷牙习惯？（是/否）

3.1.2是否有定期使用牙线或牙间刷习惯？（是/否）

3.1.3是否有吸烟或咀嚼烟草习惯？（是/否）

3.1.4是否有经常饮酒或饮用含糖饮料习惯？（是/否）

3.2口腔清洁程度：

3.2.1牙齿表面有无食物残渣、色素沉积等？

3.2.2牙结石程度：

3.2.3牙齿表面纹理和光洁度：

四、口腔疾病风险评估：

4.1口腔健康状况综合评估：

4.1.1牙齿整体健康状态评估：

4.1.2牙齿龋齿（蛀牙）风险评估：

4.1.3牙周疾病风险评估（如牙龈炎、牙周炎等）：

4.1.4口腔癌风险评估：

五、建议和治疗方案：

5.1牙齿和口腔卫生问题总结：

5.2指导正确的口腔卫生常规：

5.3针对特定口腔问题的治疗建议：

5.4对异常情况或潜在疾病的进一步检查或治疗方案建议：

5.5预防口腔疾病的个人护理与保健建议：

备注：

请回复以上内容，准确描述您在牙齿及口腔卫生方面的情况和状况。我们将根据您的回复进行专业评估和建议，以提供更好的医疗服务。如有任何问题，请随时与我们联系。感谢您的合作！