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结缔组织病护理查房

患者王某，女，32岁，主因“反复多关节肿痛伴面部红斑2年，加重1周”于2023年8月15日收入我科。现对该患者进行护理查房，具体内容如下：

一、病例汇报

患者2年前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）及双腕关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后缓解，同时颜面部出现蝶形红斑，日晒后加重，无发热、脱发、口腔溃疡。外院查抗核抗体（ANA）1:1000阳性（均质型+斑点型），抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）65IU/ml（正常＜20IU/ml），补体C30.6g/L（正常0.8-1.5g/L），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L），诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予泼尼松30mg/d口服，羟氯喹0.2gbid，症状缓解后激素逐渐减量至5mg/d维持。1周前因劳累后上述症状复发，关节肿痛波及双肘、双膝关节，晨僵延长至2小时，面部红斑扩大伴脱屑，伴乏力、纳差，无胸闷、气促，无泡沫尿、血尿，遂来我院就诊。

入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神软，颜面部可见蝶形红斑，边界不清，表面少量鳞屑，无破溃；双手PIP、MCP、双腕、双肘、双膝关节肿胀，压痛（+），皮温稍高，活动受限；口腔黏膜未见溃疡；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白105g/L（正常115-150g/L），血小板120×10?/L（正常125-350×10?/L）；尿常规示蛋白（+），红细胞5-8/HP；24小时尿蛋白定量0.8g（正常＜0.15g）；血沉（ESR）55mm/h（正常0-20mm/h），CRP25mg/L；抗ds-DNA抗体82IU/ml，补体C30.5g/L；肝肾功能：ALT45U/L（正常0-40U/L），AST38U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L（正常45-84μmol/L）；胸部CT未见异常；心脏超声未见心包积液及瓣膜病变。

入院诊断：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎（Ⅲ型？需肾活检明确）、贫血（轻度）。

目前治疗：甲泼尼龙40mg/d静滴（冲击3天后改口服泼尼松30mg/d），环磷酰胺0.6g静滴（每2周1次），羟氯喹0.2gbid，硫酸羟氯喹（已用），碳酸钙D3片0.6gqd，奥美拉唑20mgqd，重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）200μg皮下注射（1次/日，至白细胞＞4×10?/L）。

二、护理评估

（一）身体状况评估

1.一般情况：体温偏高（37.8℃），提示可能存在感染或疾病活动；脉搏、呼吸、血压基本正常。

2.皮肤黏膜：面部蝶形红斑伴脱屑，日晒后加重，符合SLE典型皮疹；无口腔溃疡及雷诺现象（入院后追问病史，患者否认遇冷后手指发白、发紫、发红）。

3.关节肌肉：多关节（双手PIP/MCP、腕、肘、膝）肿胀、压痛，活动受限，晨僵2小时，符合SLE关节受累表现；无肌痛、肌无力。

4.泌尿系统：尿蛋白（+），24小时尿蛋白0.8g，提示狼疮性肾炎，需监测尿量、尿色及肾功能变化。

5.血液系统：白细胞、血红蛋白降低，与SLE活动抑制骨髓、慢性炎症消耗有关，需警惕感染风险。

6.其他系统：无咳嗽、胸痛，胸部CT正常，暂无心肺受累；无腹痛、腹泻，腹部查体无异常。

（二）心理社会状况评估

患者为年轻女性，职业为教师，因面部红斑影响外观，关节肿痛影响教学工作，近1周症状加重后产生焦虑情绪，自述“担心容貌无法恢复，害怕不能继续工作”；家庭支持良好，丈夫陪同住院，经济状况中等，对治疗费用无明显担忧，但对疾病知识了解不足，曾自行将激素减量至2.5mg/d（因担心发胖），导致病情反复。

（三）用药及治疗依从性评估

患者既往用药不规范，存在自行调整激素剂量的情况；本次入院后对甲泼尼龙、环磷酰胺等药物的作用及副作用认知不足，表现出“激素会让人变胖”“化疗药有毒”的担忧；目前能配合治疗，但需加强用药指导。

三、护理问题及目标

通过系统评估，确定以下护理问题及目标：

|护理问题|相关因素|护理目标|

||-|-|

|疼痛（多关节肿痛）|与SLE活动期关节炎症反应有关|3日内患者疼痛评分（NRS）由7分降至4分以下，1周内关节肿胀减轻，活动度改善|

|皮肤完整性受损（面部红斑伴脱屑）|与自身免疫性血管炎、光敏感有关|1周内红斑无扩大，脱屑减少，无皮肤感染；患者掌握正确皮肤护理方法|

|潜在并发症：感染|