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口腔牙周病历书写范文4000字

一、一般项目

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

二、主诉

患者自述刷牙及进食时牙龈出血[X]个月（或年），伴牙龈肿胀、牙齿松动[X]周（或月）。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现刷牙及进食时牙龈出血，出血量不多，可自行停止，未予重视及诊治。近[具体时长]来，牙龈出血症状加重，且自觉牙龈肿胀明显，咀嚼无力，牙齿出现松动，影响进食，遂来我院就诊。病程中，患者无明显牙痛，无牙齿冷热刺激痛，无牙龈溢脓等症状。饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者否认高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等全身性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认重大外伤及手术史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

患者生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。口腔卫生习惯一般，每天刷牙[X]次，未使用牙线、漱口水等辅助清洁工具。

六、家族史

患者家族中无类似牙周疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

七、口腔检查

（一）口腔卫生状况

口腔卫生较差，牙面可见大量软垢、菌斑附着，尤其在牙颈部及邻面明显。全口牙石（+++），以上下颌磨牙区及前牙区舌侧为著。

（二）牙龈状况

1.颜色：牙龈呈暗红色，质地松软，缺乏弹性。

2.形态：牙龈乳头圆钝、肥大，部分牙龈边缘呈糜烂状，探诊易出血。龈沟深度普遍增加，个别牙位可达[X]mm。

3.附着丧失：通过牙周探针检查，发现多数牙齿存在不同程度的附着丧失，范围在[X][X]mm之间。

（三）牙周袋情况

1.深度：使用牙周探针测量全口牙周袋深度，多数牙位牙周袋深度在[X][X]mm之间，部分磨牙区及前牙区牙周袋深度可达[X]mm以上。

2.探诊出血：探诊时全口多数牙齿牙周袋壁有出血现象，出血指数较高。

3.溢脓情况：部分深牙周袋内可见少量脓性分泌物溢出，以磨牙区较为明显。

（四）牙齿松动度

1.前牙区部分牙齿松动ⅠⅡ度，表现为牙齿在唇（颊）舌向及近远中向有轻度至中度的活动度。

2.磨牙区个别牙齿松动ⅡⅢ度，牙齿在各个方向上均有明显的活动度，甚至出现轻度的垂直向松动。

（五）咬合情况

1.咬合关系基本正常，无明显的错（牙合）畸形。

2.存在个别牙齿的早接触点，通过咬合纸检查可发现，早接触点主要位于磨牙区，可能与牙周组织破坏导致的牙齿移位有关。

（六）影像学检查（X线片）

1.全口曲面断层片显示全口牙槽骨呈水平型吸收，牙槽嵴顶高度降低，骨硬板模糊不清。

2.磨牙区牙槽骨吸收程度较重，部分牙根暴露，根周膜增宽。

3.前牙区牙槽骨吸收相对较轻，但也可见明显的骨小梁稀疏、紊乱现象。

八、诊断

1.慢性牙周炎：根据患者的临床表现（牙龈出血、肿胀、牙齿松动等）、口腔检查（牙石、菌斑堆积，牙周袋形成，附着丧失，牙槽骨吸收等）及影像学检查结果，诊断为慢性牙周炎。

2.分度：结合牙周袋深度、附着丧失程度及牙齿松动情况，判断为重度慢性牙周炎。

九、鉴别诊断

（一）牙龈炎

牙龈炎主要表现为牙龈组织的炎症，牙龈红肿、出血，但一般无牙周袋形成及牙槽骨吸收。该患者除牙龈炎症外，存在明显的牙周袋、附着丧失及牙槽骨吸收，故可排除牙龈炎。

（二）侵袭性牙周炎

侵袭性牙周炎多发生于年轻人，病程进展迅速，常伴有家族聚集性。该患者年龄较大，无家族遗传倾向，且病程相对较长，进展较缓慢，故可排除侵袭性牙周炎。

（三）全身疾病相关性牙周炎

某些全身性疾病如糖尿病、血液系统疾病等可导致牙周组织的病变。但该患者否认相关全身性疾病史，且无其他全身性疾病的临床表现，故可排除全身疾病相关性牙周炎。

十、治疗计划

（一）基础治疗

1.口腔卫生指导

向患者详细讲解口腔卫生知识，包括正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、使用牙线及漱口水的重要性等。指导患者每天至少刷牙2次，每次刷牙时间不少于3分钟，并要求患者定期使用牙线清洁邻面牙间隙。

2.洁治术

在局部麻醉下，使用超声波洁牙机去除全口牙面的牙石、菌斑及软垢。操作过程中注意避免损伤牙龈组织，术后对牙面进行抛光处理，以减少菌斑的再附着。

3.刮治术及根面平整术

在洁治术后12周，待牙龈炎症有所减轻后，进行全口刮治术及根面平整术。使用手动刮治器彻底清除牙周袋内的龈下牙石及病变的牙骨质，使根面光滑平整，促进牙周组织的修复和愈合。操作过程中严格遵循无菌原则，控制刮治力度和深度，避免损伤牙周组织。

4.药物治疗