口腔病历书写模板.docx

口腔病历书写模板

一、一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、电话号码、身份证号、就诊日期、记录日期、病史陈述者（注明与患者的关系）。

填写说明

准确详细地填写一般项目有助于后续的医疗沟通和随访。例如，年龄对于判断某些口腔疾病的发病概率有重要参考价值，不同年龄段常见的口腔问题有所不同，儿童可能更多是乳牙龋齿、错颌畸形等问题，而老年人则可能面临牙周病、牙齿缺失等情况。职业也可能与口腔疾病相关，如经常接触化学物质的职业人群可能有口腔黏膜病变的风险。

二、主诉

患者就诊的主要原因和持续时间。

填写说明

主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如“左下后牙疼痛