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药学知识评估

体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系电话：

二、药物使用情况

1.请列出您目前正在使用的药物，包括药品名称、用药目的、使用剂量、使用频率。

药品名称用药目的使用剂量使用频率

2.请列出过去一年内停用过的药物，包括停用原因和停用时间。

药品名称停用原因停用时间

三、药物相互作用评估

1.请列出您目前正在使用的药物，包括药品名称。

药品名称

2.您是否曾经发生过药物相互作用的情况？如果是，请详细描述及处理方式。

四、药学知识评估

1.请回答以下问题：

a)什么是药物？

b)药物治疗的原理是什么？

c)请列举几种不同的给药途径。

d)什么是药物代谢和排泄？

e)对于药物过敏的患者，应该如何避免过敏反应的发生？

五、用药合规性评估

1.您是否按照医生或药师的建议正确使用药物？如果有未正确使用的情况，请具体说明。

六、用药副作用评估

1.您是否曾经出现过用药后的副作用？如果是，请具体描述。

七、药物存储与处置评估

1.你是否正确存储药物？请说明你的存储方式。

2.如何正确处置不需要使用的药物？

八、其他问题

1.是否有其他与药学相关的问题需要咨询或解答？

请按照以上要求填写并回复相应内容，感谢您的配合！