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医疗病历质量管理工作总结报告

一、引言

本年度，我院病历质量管理工作在院领导的高度重视和各临床科室的积极配合下，以国家相关法律法规及行业标准为指导，紧密围绕提升医疗质量、保障医疗安全这一核心目标，持续强化病历书写规范，优化质控流程，创新管理方法，取得了一定成效。本报告旨在全面总结过去一年病历质量管理工作的开展情况、主要成效、存在问题及未来展望，为后续工作的持续改进提供依据。

二、主要工作与措施

（一）强化制度建设与培训宣贯，夯实质控基础

本年度，我们始终将制度建设作为病历质量管理的首要环节。结合最新版《病历书写基本规范》及上级卫生健康行政部门的要求，我们对院内《病历质量管理规定》进行了修订与完善，进一步明确了各级医务人员在病历书写与质控中的职责。同时，我们深知制度的生命力在于执行，因此加大了培训与宣贯力度。

针对不同层级、不同科室的医务人员，我们开展了多形式、分层次的培训活动。例如，对新入职人员进行了病历书写规范的岗前培训及考核；对在岗人员，通过定期举办专题讲座、案例分析会、操作工作坊等形式，重点解读了新版规范中的变化点、易混淆点及常见缺陷。特别针对高风险科室及年轻医师，组织了专项培训，强化其风险防范意识和规范书写能力。此外，我们还利用院内局域网、微信公众号等平台，推送相关学习资料和质控快讯，营造了全员参与、持续学习的良好氛围。

（二）完善质控体系与流程，提升质控效能

我们进一步健全了“科室自查、质控科抽查、终末质控”的三级质控体系，并着力推动质控工作向精细化、常态化转变。

在科室层面，强调科室主任为病历质量第一责任人，要求各科室指定专人负责本科室病历的日常质控与自查，对运行病历进行实时监控，及时发现并纠正问题。质控科则采取随机抽查与重点检查相结合的方式，对运行病历和终末病历进行质量评估。我们特别加强了对疑难危重病例、新开展手术病例以及重点科室病历的质控力度。

（三）加强监督检查与反馈整改，落实持续改进

定期与不定期的监督检查是保障病历质量的有效手段。本年度，我们严格执行病历质量抽查制度，对发现的问题进行详细记录、分类汇总，并及时向相关科室和个人进行反馈。每月形成《病历质量简报》，通报全院病历质量情况，分析典型缺陷案例，提出整改要求。

对于反复出现的共性问题和突出问题，我们组织召开了病历质量专题研讨会，邀请临床科室主任、骨干医师共同分析原因，探讨解决方案。建立了问题整改追踪机制，对整改情况进行“回头看”，确保问题得到有效解决，形成了“发现问题-分析原因-制定措施-整改落实-效果评价”的PDCA循环，推动病历质量持续改进。

此外，我们还将病历质量与科室绩效考核、个人职称晋升、评优评先等挂钩，充分发挥了激励与约束机制的导向作用，促进了医务人员对病历质量的重视。

（四）关注重点环节与薄弱点，提升整体水平

针对病历书写中的重点环节和薄弱点，我们进行了专项整治。例如，加强了对病历首页填写规范性的质控，确保首页数据的准确性和完整性，为医院管理决策和医疗统计提供可靠依据。重视对病程记录及时性、客观性、规范性的要求，特别是对上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、手术记录等关键记录的质量把控。同时，也加强了对知情同意书签署规范性、完整性的检查，切实维护患者的知情权与选择权。

三、成效与亮点

通过一年的不懈努力，我院病历质量管理工作取得了阶段性成效。

首先，医务人员的病历质量意识普遍增强，对病历书写规范的掌握程度有所提高，主动学习和遵守规范的自觉性得到提升。其次，病历书写的规范性和完整性得到改善，甲级病历率稳步提升，缺陷病历数量显著下降，尤其是一些低级错误和常见缺陷明显减少。

在亮点工作方面，信息化质控手段的初步应用，为实现病历质量的实时监控和精准质控奠定了基础。通过PDCA循环管理，一些长期存在的病历质量问题得到了有效遏制。科室质控小组的作用得到进一步发挥，形成了科室自我管理、自我提升的良好局面。

四、现存问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些问题和不足，主要表现在：

部分医务人员对病历质量管理的重视程度仍有待加强，存在重医疗、轻文书的现象，个别医师书写病历的责任心和严谨性不足。电子病历系统在提供便利的同时，也带来了诸如复制粘贴不当导致的病历内容雷同、逻辑性错误等新问题，增加了质控难度。

病历质控标准的精细化程度和可操作性仍有提升空间，部分条款的理解和执行在科室间存在差异。质控队伍的专业素养和数量配置与日益增长的质控需求之间仍有差距，对复杂病历和新业务新技术相关病历的质控能力有待进一步提高。

多学科协作病历的书写质量及一致性问题有时较为突出，需要进一步加强沟通与协调。

五、未来工作计划与展望

针对存在的问题，结合医院发展规划，未来我们将重点从以下几个方面开展工作：

1.持续深化质量意识教育：将病历质量教育融入日常，