劳动能力鉴定申请表（因病或非因工丧失劳动能力鉴定）.docxVIP

附件2

劳动能力鉴定申请表

(因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定)

年月日

温馨提示

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;

2.申请人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。

二、填表请注意以下事项：

1.填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；

2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1页，请准确填写各项信息。

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因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定申请表

因病或非因工致残被鉴定人信息栏

姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

参加职工基本养老保险：是□否□

待遇领取地或最后参保地：是□否□

证件类型(请在□内打√，单项选择)

居民身份证□社会保障卡□其他□

证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

申报事项信息栏

申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：

□初次鉴定□再次鉴定

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

￡1.用人单位□2.被鉴定人

□3.近亲属：姓名；与被鉴定人关系；身份证件号码：

主要病残情况简介（包括主要病残、初发诊断及时间、持续病程、治疗情况、目前病残情况等）：

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（盖章）：

年月日

本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位签字（盖章）：

年月日

（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）

因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定（结论）表

病残情介绍：

鉴定依据：（写明得出鉴定结论的准确条款）

专家组意见：丧失劳动能力。

鉴定专家签名：

专家1：；专家2：；专家3：；

专家4：；专家5：。

劳动能力鉴定委员会结论：（劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出）

经审定，符合：

丧失劳动能力。

审核人签名（印章）：

年月日

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）