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药物使用史调查

药物使用史调查表

说明：本调查旨在了解被调查者在过去一年内所使用的药物类别和用药情况。请您仔细阅读问题并如实回答，所有信息仅用于统计分析，将严格保密。

基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

一、您是否有长期服用药物的情况？

（）是（）否

如果是，请填写以下详细信息：

药物名称用药原因用药时间周期

二、您是否在过去一年内曾使用非处方药（包括中药）？

（）是（）否

如果是，请填写以下详细信息：

药物名称用药原因用药时间周期

三、您是否在过去一年内购买过保健品或膳食补充剂？

（）是（）否

如果是，请填写以下详细信息：

产品名称用途范围使用周期

四、您是否在过去一年内接受过药物注射或静脉注射治疗？

（）是（）否

如果是，请填写以下详细信息：

药物名称用药原因使用周期

五、您时常或偶尔使用药物时，是否经常读取药物说明书或咨询医生、药师的建议？

（）是（）否

六、您是否有对任何药物成分过敏的情况？

（）是（）否

如果是，请填写以下详细信息：

过敏药物名称过敏反应症状曾采取的处理措施

七、请在下面列举您日常生活中常用的非处方药品：

（例如：退烧药、止痛药、维生素等）

备注：以上调查表所涉及的药物包括但不限于处方药、非处方药、中药、保健品等。请您务必如实填写，确保数据的准确性。

谢谢您参与此次调查。请将填写好的表格发送回我们指定的邮箱或提交纸质版至指定地点。如有任何疑问，请随时联系我们。感谢您的配合！