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医疗机构手术记录规范编写指导

引言

手术记录作为医疗文书的核心组成部分，是对手术全过程的客观、详实、准确的文字记载，是反映医疗质量、衡量诊疗水平、保障医疗安全的重要依据，亦是法律纠纷中不可或缺的关键性证据。一份规范、高质量的手术记录，不仅体现了临床医师的专业素养与责任心，更对患者后续治疗、教学科研、医院管理及医疗纠纷防范具有无可替代的作用。本文旨在结合临床实践与相关规范要求，为医疗机构手术记录的规范编写提供系统性指导，以期提升手术记录的整体质量。

一、手术记录的核心要素与基本结构

手术记录应包含足以全面反映手术过程的所有关键信息，其基本结构与核心要素如下：

（一）患者基本信息与手术概况

清晰记录患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床位号。手术日期、手术开始及结束时间（精确至分钟）。手术名称（需采用规范、公认的命名），手术地点（手术室名称或编号）。

（二）手术参与人员

详细列出术者、第一助手、第二助手（若有）、洗手护士、巡回护士姓名。若有进修医师、实习医师参与，亦应注明其身份及在手术中承担的具体工作。麻醉方式、麻醉医师姓名也需明确记录。

（三）术前诊断与术后诊断

术前诊断应基于术前所有临床资料（病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等）作出。术后诊断则根据术中探查所见、病理改变及手术结果确定。两者需分别清晰列出，若术后诊断与术前诊断不符，应阐明原因。

（四）手术指征与手术目的

简要阐述行此手术的医学依据（如症状、体征、辅助检查结果提示的疾病诊断及严重程度）及期望达成的治疗目标。

（五）术中情况记录（核心部分）

此部分是手术记录的灵魂，需详尽、准确、有条理地记录以下内容：

1.麻醉诱导与效果：简述麻醉诱导过程是否顺利，麻醉效果是否满意。

2.手术体位与切口：患者采取的手术体位，皮肤消毒范围，铺巾方式，切口的部位、类型、长度。

3.术中探查情况：这是判断病变性质、范围及决定手术方式的关键依据。应详细记录术中探查所见的解剖结构、病变的部位、大小、形态、质地、边界、与周围组织器官的毗邻关系、有无粘连及其程度、有无异常分泌物或出血等。描述应客观、具体，避免含糊不清。

4.手术步骤与主要操作：这是手术记录的核心内容，应按照手术进行的先后顺序，清晰、准确、完整地描述关键步骤。包括：

*组织分离的层次、范围。

*关键解剖结构的识别与保护。

*病灶的切除范围、方式，或重建、修复的具体方法、材料（如植入物的类型、规格、厂家等）。

*重要血管、神经的处理方式。

*吻合技术（如适用）、缝合方式、缝线型号及材料。

*术中止血方法及效果。

*若有特殊技术或设备的应用，亦应记录。

描述应力求精准，让阅读者能够通过文字“重现”手术过程。

5.术中出现的意外情况及处理：如术中大出血、脏器损伤、突发病情变化等，需详细记录发生的时间、原因、表现、处理措施、所用药物、输血情况及最终结果。

6.术毕情况：手术结束时患者的一般状况，生命体征。手术野是否干净，有无活动性出血。引流管的类型、数目、放置位置及固定情况。皮肤切口的缝合方式（分层或皮内）、缝线类型，或是否行二期缝合、延期缝合。

（六）术后诊断与标本处理

明确记录术后诊断。对于手术中切除的标本，需详细描述其肉眼所见（大小、形状、颜色、质地、切面情况等），并注明标本的去向（如送病理检查、细胞学检查、冰冻切片检查及其结果回报，或按规定处理等）。若为冰冻切片，应记录冰冻结果及据此作出的后续处理决定。

（七）术中用药、输血与输液情况

记录术中使用的主要药物名称、剂量、用法（如静脉滴注、局部浸润等）。若有输血，需记录血型、血液制品类型、数量、输注是否顺利及有无不良反应。记录术中输液的种类、总量。

（八）麻醉效果评价与术后处理要点

简要评价麻醉效果。术后医嘱的关键内容，如体位、饮食、吸氧、引流管护理、抗生素应用、止痛措施、病情观察重点等。

（九）记录者与术者签名

手术记录应由手术者或第一助手（在手术者指导下）书写，并由手术者审阅后签名。记录者需注明其身份（术者、第一助手等），并清晰签名，注明日期。

二、手术记录编写的基本原则

（一）真实性原则

这是手术记录的生命线。必须如实反映手术过程的每一个细节，包括成功的经验和出现的问题，严禁虚构、篡改或隐瞒。所有数据、描述都应经得起核查。

（二）及时性原则

手术记录应在规定时间内（通常为术后24小时内，具体按医院规定执行）完成。特殊情况下（如紧急抢救），可先完成简要记录，待情况稳定后及时补全，但原始关键信息不得遗漏或延误。

（三）完整性原则

记录内容应全面覆盖手术的各个环节，确保信息无缺失。从术前准备到术中操作，再到术后处理，以及参与人员、所用器械材料等，均应一一记录。

（四）准确性原则

术语使用规范、准确，避免使用