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遗传疾病风险评估

遗传疾病风险评估体检表格

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

联系电话：____________________

邮箱：________________________

1.家族史情况：

-是否有亲属患有遗传疾病？是/否

-如是，请列出患病亲属与疾病名称。

2.个人病史情况：

-是否有自身已确诊的遗传疾病？是/否

-如是，请列出已确诊的遗传疾病名称及确诊时间。

3.身体症状：

-目前是否存在任何身体不适或症状？是/否

-如是，请详细描述相关症状。

4.遗传疾病相关调查问卷：

-在下列遗传疾病方面是否有家族史？

a)睡眠性呼吸暂停综合症

b)2型糖尿病

c)帕金森病

d)兔唇

e)先天性心脏病

f)泌尿系统结石

g)莱伯恩综合征

h)其他（请注明）

5.遗传疾病风险评估：

-是否进行过遗传疾病风险评估？是/否

-如是，请附上相关报告或评估结果。

6.其他注意事项：

-是否对某种特定遗传疾病有关注或担忧？是/否

-如是，请详细描述关注或担忧的遗传疾病以及原因。

7.预约体检时间：

-请提供您希望进行遗传疾病风险评估的日期和时间。

请确保填写的信息准确无误，以便我们能够为您提供准确的遗传疾病风险评估服务。我们将尽快与您联系确认体检时间和相关事宜。

请您放心，您提供的所有个人信息将被保密，并且仅用于进行遗传疾病风险评估，不会被用于任何其他用途。

无论您是否已经患有遗传疾病，遗传疾病风险评估都是一个重要的健康检查项目。通过这一评估，您可以更好地了解您患某种遗传疾病的可能性，并采取相应的预防和治疗措施。

谢谢您填写以上信息，并选择我们的遗传疾病风险评估服务。如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时与我们联系。

顺祝身体健康！