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乙型肝炎病毒筛查

乙型肝炎病毒筛查体检表

尊敬的体检者，欢迎您进行乙型肝炎病毒筛查。以下是您需要填写的体检表格，请您仔细阅读并按照要求填写相关信息。

基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.出生日期：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.所在地区：

7.邮箱地址：

个人病史：

1.是否曾经感染过乙型肝炎病毒？

2.是否已经接种过乙型肝炎疫苗？如果是，请注明接种时间。

3.是否在过去或现在的职业中与乙型肝炎病毒有直接接触的风险，如医护人员、洗涤人员等？

家庭病史：

1.家人中是否有人曾经感染过乙型肝炎病毒？

2.家人中是否有人曾经患有乙型肝炎？

临床症状：

1.目前是否出现乏力、食欲不振、肝区疼痛等症状？

2.近期是否出现黄疸症状（黄疸指皮肤、黏膜、眼睛等部位出现黄色）？

生活方式和风险因素：

1.是否有过多性伴侣或不安全的性行为史？

2.是否有过输血或血液制品接受史？

3.是否有过共用过针头、注射器等药物器具的行为？

4.是否有过使用非消毒或不合格的个人洗刷用具、刺青工具、针灸、手术等行为？

5.是否有过长期吸食毒品的行为？

6.是否有过长期过度饮酒的行为？

其他医学检查：

1.是否曾经进行过血液传染疾病的检查？如有，请注明检查名称和结果。

以上是乙型肝炎病毒筛查所需填写的体检表格，希望您能准确填写相关信息。乙型肝炎是一种常见的传染病，及早进行筛查可以有效预防和控制病情的发展。请您认真对待，相信通过我们的努力和合作，我们能够一起维护身体健康。

祝愿您身体健康！

注：本体检表的填写仅用于乙型肝炎病毒筛查，不涉及其他任何疾病的筛查。如需进行其他病毒或疾病的筛查，请向专业医疗机构咨询。