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烫伤首次病程记录

一、患者基本信息

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[具体日期，精确到时分]由急诊收入我科。患者因“[明确的烫伤原因，如开水烫伤、火焰烧伤等]致[烫伤部位，如头面部、双上肢等]疼痛、皮肤破损[具体时长]”前来就诊。

二、病例特点

1.现病史：患者于[受伤具体时间]，在[受伤具体地点]，因[详细描述烫伤经过，例如正在厨房做饭时，不慎打翻热水壶，开水溅到双上肢]，当即感[烫伤部位]剧烈疼痛，伴皮肤破损。伤后患者未在现场进行特殊处理，急来我院急诊。急诊给予[简要说明急诊初步处理措施，如创面简单清创、碘伏消毒等]后，以“[烫伤诊断，如双上肢二度烫伤]”收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

2.既往史：患者既往[描述既往是否有其他疾病，如“有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史”或“既往体健，否认重大疾病史、手术史、外伤史”等]。

3.个人史：生于[出生地]，久居本地，[描述是否有吸烟、饮酒等不良嗜好，如“有吸烟史20年，平均20支/天；有饮酒史15年，平均每周饮酒34次，每次白酒约100ml”或“无吸烟、饮酒等不良嗜好”]。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

4.家族史：父母[描述父母健康状况，如“均健在，体健”或“父亲因肺癌去世，母亲患有高血压病”]，家族中无遗传性及传染性疾病史。

5.体格检查

生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

烫伤部位情况：[详细描述烫伤部位的外观，如“双上肢可见多处大小不等的水疱，部分水疱皮已破溃，基底潮红，渗出明显，触痛敏感”；若有三度烫伤，需描述焦痂情况，如“右下肢可见一约10cm×8cm大小的创面，呈焦黑色，触之皮革样硬，痛觉消失”]。

其他部位检查：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L；肝肾功能示谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；电解质示钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L。

影像学检查：[根据实际情况描述，如“胸部X线片未见明显异常；双上肢X线片未见骨质损伤”]。

三、诊断及诊断依据

1.诊断

[具体烫伤诊断，如“双上肢二度烫伤（浅二度为主）”]

[如有其他基础疾病诊断，需一并列出，如“高血压病2级（中危）”]

2.诊断依据

烫伤诊断依据

有明确的[烫伤原因]致[烫伤部位]受伤史。

查体可见[烫伤部位]皮肤出现[描述烫伤部位的典型表现，如“水疱、破损、潮红等”]。

[结合辅助检查结果，如“血常规提示白细胞轻度升高，考虑与烫伤后炎症反应有关”]。

基础疾病诊断依据：以高血压病为例，患者既往有高血压病史5年，规律服用降压药物，此次入院测量血压[具体血压值]，结合既往病史，符合高血压病的诊断标准。

四、鉴别诊断

1.化学烧伤：化学烧伤常有明确的化学物质接触史，如强酸、强碱等。创面疼痛剧烈，颜色和形态与化学物质的性质有关，如硫酸烧伤创面呈黑色或棕色，硝酸烧伤创面呈黄色。而该患者为[明确的烫伤原因，如开水烫伤]，无化学物质接触史，故可与之鉴别。

2.电击伤：电击伤有电流接触史，创面常有入口和出口，入口创面较深，呈炭化状，出口创面相对较浅。患者常伴有心律失常、心功能损害等表现。该患者无电流接触史，临床表现不符合电击伤特点，可排除。

3.冻伤：冻伤多发生在寒冷环境中，受冻部位皮肤苍白、冰冷，复温后可出现红肿、水疱、疼痛等表现。该患者受伤环境并非寒冷环境，而是[烫伤发生的实际环境，如厨房]，故可与冻伤相鉴别。

五、诊疗计划

1.一般治疗