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乙型肝炎病毒预防接种史

一、个人基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

联系方式：

身份证号码：

家庭住址：

二、既往病史

请填写与乙型肝炎病毒感染相关的既往病史，包括但不限于以下内容：

1.乙型肝炎感染史：

()无

()有，具体时间：____________

2.乙型肝炎病毒携带者：

()无

()有，具体时间：____________

3.乙型肝炎病史：

()无

()有，具体时间：____________

4.乙型肝炎并发症：

()无

()有，具体症状：____________

三、乙型肝炎疫苗接种史

请填写乙型肝炎疫苗接种的具体情况，包括但不限于以下内容：

1.是否接种过乙型肝炎疫苗：

()无

()有，接种时间：____________

2.疫苗接种剂次：

()1剂

()2剂

()3剂

()4剂

()5剂

()6剂

3.疫苗接种部位：

()上臂

()大腿

()臀部

4.疫苗接种单位：

()社区卫生服务中心

()医院

()其他，请填写具体单位名称：____________

5.疫苗接种医生：

医生姓名：____________

医生职称：____________

四、其他相关信息

请填写其他与乙型肝炎疫苗接种史相关的信息，包括但不限于以下内容：

1.现在是否有乙型肝炎症状：

()无

()有，具体症状：____________

2.目前是否携带乙型肝炎病毒：

()无

()有，具体检测结果：____________

3.目前是否正在进行乙型肝炎相关治疗：

()无

()有，具体治疗方式：____________

4.请填写其他与乙型肝炎病毒预防接种史相关的信息：____________

五、申明与签字

我确认以上填写的信息真实有效，并同意在进行相关乙型肝炎疫苗接种时，按照医生的建议进行操作。

个人签字：____________

日期：____________

请将填写完毕的表格交给相关医疗机构或保健服务中心进行相关处理。