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医院感染管理制度及职责

医院感染管理组织与职责

医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

其主要职责包括：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责有：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

临床科室及医务人员

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医生、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责为：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施；对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；监督检查本科室抗感染药物使用情况；组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医务人员在医院感染管理中也承担着重要职责。严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用；掌握医院感染诊断标准；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；参加预防、控制医院感染知识的培训；掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染监测制度

病例监测

医院应建立全面综合性监测和目标性监测制度。全面综合性监测是连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。监测内容包括医院感染病例监测、医院感染各危险因素监测、医院感染暴发监测、抗菌药物耐药性监测等。医院感染管理部门应每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。开展目标性监测应根据本院的特点、医院感染的重点和难点开展。监测方案应包括监测目的、监测对象、监测方法、监测指标、资料收集方法、监测资料的分析与反馈等。目标性监测持续时间应连续6个月以上。

环境卫生学监测

对医院空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌剂、消毒剂使用中的消毒液、无菌物品等进行定期监测。手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、供应室无菌区、烧伤