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(新)医院感染报告流程(推荐)

医院感染的有效报告对于控制感染的传播、保障患者安全和提升医疗质量至关重要。以下是一套详细的新医院感染报告流程：

感染发现与初步评估

临床医护人员发现

在日常医疗护理工作中，临床医护人员处于感染监测的前沿。医生在查房过程中，会仔细观察患者的症状表现。例如，关注患者是否有发热、寒战等全身性症状，伤口有无红肿、渗液、疼痛加剧等局部表现。护士在为患者进行护理操作时，如更换伤口敷料、采集标本等，也能及时发现感染迹象。如在为术后患者更换敷料时，发现伤口有脓性分泌物，这可能提示伤口发生了感染。

一旦医护人员发现患者可能存在医院感染的迹象，应立即对患者进行初步评估。评估内容包括患者的基本信息，如年龄、基础疾病、手术史等；感染相关症状的发生时间、严重程度；目前使用的治疗措施，特别是抗菌药物的使用情况等。例如，对于一位老年患者，本身患有糖尿病，术后出现发热、切口红肿，医护人员需要详细了解患者术前血糖控制情况、手术过程是否顺利、术后是否预防性使用了抗菌药物以及使用的种类和剂量等信息。

实验室检查辅助发现

实验室检查是发现医院感染的重要手段之一。检验科在进行常规检验时，如血常规检查中发现白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，可能提示存在感染。微生物检验结果更是诊断感染的关键依据，当培养出病原菌时，能明确感染的病原体类型。例如，痰培养出肺炎链球菌，结合患者的咳嗽、咳痰、发热等症状，可高度怀疑肺部感染。

当实验室发现异常检验结果可能与医院感染相关时，检验人员应及时与临床科室沟通。一般通过电话或信息系统反馈检验结果，告知临床医生具体的检验数据和可能的临床意义。例如，检验科发现某患者血培养阳性，应立即通知临床科室，并提供病原菌的种类、药敏试验结果等信息，以便临床医生及时调整治疗方案。

科室内部报告与讨论

责任护士报告

责任护士在发现患者可能存在医院感染迹象或接到实验室异常检验结果反馈后，应在第一时间向管床医生报告。报告内容要准确、详细，包括患者的症状变化、检验检查结果等。例如，责任护士发现患者体温持续升高至38.5℃，且伤口敷料有较多脓性渗出，同时接到检验科通知痰培养发现金黄色葡萄球菌，应立即向管床医生报告这些情况，并提供患者的生命体征、出入量等相关信息。

管床医生评估与报告

管床医生在接到责任护士报告后，要对患者进行全面的评估。结合患者的病史、症状、体征以及实验室检查结果，判断是否为医院感染。如果初步判断为医院感染，管床医生应在2小时内向科室主任报告。报告时要说明患者的基本情况、感染的可能部位、病原菌情况（如有）、目前采取的治疗措施以及下一步的诊疗计划。例如，管床医生向科室主任“患者张三，65岁，因冠心病行冠状动脉搭桥术后5天，目前出现发热、咳嗽、咳痰，体温最高达39℃，痰培养发现肺炎克雷伯菌，目前已给予头孢他啶抗感染治疗，下一步计划复查胸部CT了解肺部情况。”

科室讨论

科室主任接到报告后，应及时组织科室内部讨论。参加人员包括管床医生、责任护士、科室感染管理兼职人员等。讨论内容主要围绕患者的感染诊断是否明确、感染的可能来源、治疗方案是否合理以及如何采取有效的防控措施等方面。例如，在讨论中，医生们会分析患者感染的病原菌是否为耐药菌，是否与医院环境、医疗器械等因素有关；护士们会汇报患者的护理情况，如病房的清洁消毒情况、无菌操作执行情况等。通过讨论，制定出针对性的治疗和防控措施。

医院感染管理科报告

管床医生报告

经科室讨论后，如果确定为医院感染病例，管床医生应在24小时内通过医院感染监测系统或纸质报告单向医院感染管理科报告。报告内容应包括患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室等）、入院诊断、感染日期、感染诊断、感染部位、可能的感染途径、病原菌名称及药敏结果（如有）等。例如，管床医生在医院感染监测系统中填写“患者李四，男，78岁，住院号123456，入住心血管内科，入院诊断为急性心肌梗死，于2024年10月15日发生医院感染，诊断为泌尿系统感染，感染部位为膀胱，可能的感染途径为留置导尿管，病原菌为大肠埃希菌，对左氧氟沙星耐药，对头孢哌酮/舒巴坦敏感。”

医院感染管理科审核

医院感染管理科接到报告后，应在48小时内对报告内容进行审核。审核人员会仔细核对报告信息的准确性和完整性，评估感染诊断的合理性。对于诊断不明确或信息不完整的报告，会及时与管床医生沟通，要求补充相关信息。例如，审核人员发现报告中未提及患者留置导尿管的时间，会联系管床医生询问具体情况，并要求在报告中补充。同时，医院感染管理科会对感染病例进行分类统计，分析感染的分布特征，如感染部位分布、病原菌分布、科室分布等，以便及时发现医院感染的流行趋势。

特殊情况报告

疑似暴发报告

当科室发现疑似医院感染暴发情况时，如在短时间内