遗传性疾病风险评估.docxVIP

遗传性疾病风险评估

遗传性疾病风险评估体检表

个人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系电话：__________________

电子邮件：_________________

家族病史：

（请填写近三代家族成员的健康状况，包括父母、祖父母、兄弟姐妹、子女等）

与您有关的亲属疾病名称是否患病（是/否）年龄

父亲

母亲

祖父

祖母

兄弟姐妹

子女

自身病史：

（请填写您与遗传性疾病相关的病史）

疾病名称是否患病（是/否）患病年龄

遗传性疾病风险评估问题：

（请如实回答以下问题）

1.您是否经常参加健康体检？

-是

-否

2.您是否知晓您家族中存在的遗传性疾病史？

-是

-否

3.您是否知道您个人可能患有的遗传性疾病风险？

-是

-否

4.您是否已经进行过遗传性疾病相关的基因检测？

-是

-否

5.您是否曾向医生咨询过关于遗传性疾病预防和治疗的建议？

-是

-否

6.您是否正在定期服用与遗传性疾病相关的药物？

-是

-否

7.您是否生活在环境污染或致病因素较多的地区？

-是

-否

8.您是否有个人习惯或行为增加遗传性疾病风险的行为（如吸烟、酗酒、高脂饮食等）？

-是

-否

遗传性疾病风险评估结果：

根据您提供的信息，我们将综合考虑您个人及家族的疾病史、检测结果、个人健康习惯以及生活环境等因素来评估您患上遗传性疾病的风险程度。请注意，此评估结果仅供参考，真实的遗传性疾病风险需要进一步基因检测和医生的详细评估确认。

评估结果如下：

-低风险：根据您提供的信息，您患上遗传性疾病的风险较低。仍然建议您定期参加健康体检并保持良好的生活习惯。

-中风险：根据您提供的信息，您患上遗传性疾病的风险为中等水平。建议您咨询医生进行更详细的评估，并制定相关的预防和治疗计划。

-高风险：根据您提供的信息，您患上遗传性疾病的风险较高。强烈建议您尽快咨询专业医生进行基因检测，以了解更准确的风险评估和预防措施。

请注意，此评估结果仅基于您提供的信息，建议您与医生进行深入的咨询和进一步的检测，以了解您个人的遗传性疾病风险情况，并制定相应的预防和治疗计划。

衷心祝愿您的身体健康！