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医院质量管理日报表填写规范

一、概述

医院质量管理日报表（以下简称“日报表”）是医院日常质量管理工作的重要载体，是及时掌握医疗质量动态、发现潜在风险、持续改进医疗服务的基础性文件。准确、规范、及时地填写日报表，对于提升医院整体质量管理水平、保障医疗安全具有至关重要的意义。本规范旨在明确日报表的填写要求，确保报表信息的真实性、完整性、准确性和时效性，为医院质量管理决策提供可靠依据。

二、填报主体与职责

1.填报部门/科室：各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门均为日报表的责任填报单位。

2.填报人：各科室指定专人（通常为质控员或科室负责人指定人员）负责本科室日报表的收集、整理、填写与上报工作。填报人应对所填信息的真实性和准确性负责。

3.审核人：科室负责人为日报表的审核人，需对本科室上报的日报表内容进行认真审核，确保信息无误后签字确认。

4.质量管理部门：负责全院日报表的收集、汇总、分析、反馈及归档管理，并对各科室填报情况进行监督与指导。

三、日报表核心内容模块（参考）

根据医院实际情况设定具体报表格式与内容模块，通常应包含但不限于以下关键信息：

1.基本信息：报表日期、填报科室、填报人、审核人、联系电话。

2.患者安全类信息：

*不良事件：发生例数、事件类型（如用药错误、跌倒/坠床、压疮、院内感染、手术相关不良事件等）、简要经过、已采取措施及处理结果。

*隐患上报：发现的安全隐患、建议改进措施。

*患者投诉与纠纷：发生例数、主要原因、处理进展。

3.医疗质量类信息：

*诊疗规范执行情况：抽查病例数、符合规范例数。

*核心制度落实情况：如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等的执行情况简述。

*手术相关：手术台数（按手术级别分类）、重大手术报备情况、术中并发症发生情况。

*检查检验质量：室内质控合格率、危急值报告与处理情况。

*处方质量：抽查处方数、合格处方数、不合理处方主要问题。

4.院感控制类信息：

*院内感染病例数、主要感染部位、病原体（如有）。

*手卫生依从率抽查结果。

*消毒灭菌效果监测结果（如灭菌包合格率）。

*医疗废物分类与处理情况。

5.服务质量与效率类信息：

*患者平均住院日（科室当日情况）、床位使用率。

*门诊/急诊量、平均候诊时间（可选取高峰时段）。

*患者满意度相关：当日收到的表扬或负面反馈。

6.设备与设施安全：

*医疗设备故障情况：设备名称、故障类型、是否影响临床工作、维修进展。

*消防安全、水电供应等后勤保障情况。

7.学习与培训：当日科室组织的业务学习、技能培训或应急演练情况。

8.其他需上报的重要质量管理信息：如上级检查发现问题、临时交办任务完成情况等。

9.科室质量管理动态：当日开展的质量管理活动、针对问题采取的整改措施等。

四、规范填写基本要求

1.真实性：填报数据必须真实可靠，实事求是，严禁虚报、瞒报、漏报。如有疑问，应及时核实。

2.准确性：数据计算、事件描述应准确无误，避免模糊不清或歧义。涉及数量的应填写确切数字。

3.完整性：报表各项内容应逐项填写，不得有空项、漏项。如某项无内容，应填写“无”或划斜线。

4.及时性：严格按照规定时间完成日报表的填写与上报工作，确保信息的时效性。一般应于次日规定时间前完成前一日报表的上报。

5.规范性：

*统一使用医院规定的报表格式或信息化系统进行填报。

*文字表述应简洁、清晰、规范，使用医学术语和规范汉字，避免使用俚语、网络用语或缩写（公认的标准缩写除外）。

*对于不良事件等需详细描述的内容，应包含时间、地点、人物、事件经过、原因分析（初步）、已采取措施及结果等要素。

6.客观性：填报内容应基于事实，客观描述，避免主观臆断和情绪化表达。

7.可追溯性：所有填报数据应有据可查，重要事件应保留相关原始记录。

8.保密性：严格遵守医疗保密规定，不得在报表中泄露患者隐私信息及医院敏感信息。

五、报表流转与管理

1.上报途径：可通过医院内网信息系统在线填报、指定邮箱发送或纸质报表提交等方式。

2.审核流程：填报人完成填写后，提交科室负责人审核；审核通过后，按规定途径上报至质量管理部门。

3.质量管理部门处理：质量管理部门收到报表后，进行汇总、初步分析，对发现的重大问题或风险隐患应及时上报医院领导，并协调相关部门处理。

4.反馈机制：质量管理部门定期（如每周、每月）将报表分析结果及改进建议反馈至相关科室。

5.归档保存：日报表及其电子版应按规定期限妥善归档保存，以备查阅和追溯。保存期限参照医院档案管理规定执行。

六、监督与持续改进

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