护理培训之护理记录书写-PPT.pptVIP

*护理培训;*护理文书的意义规范护理文书书;*护理文书的意义◆是患者诊;*《医疗事故处理条例》护理病历;*规范护理文书书写的目的提高书;*护理文书书写基本原则1、护理;*4、护理记录内容应及时准确、;*护理文书书写根本原则完整简要;*客观：就是病人所患疾病实实在;*准确：时间和内容必须准确、真;*临床护理文书包括？反映住院患;*护理记录护理记录书写要求首次;*护理记录——书写要求2、时间;*3、有针对性地记录病人自觉症;*病情有变化病情平稳5、根据医;*6、危重病人按医嘱和护理常规;*8、监护病人医嘱无特殊要求的;*转入病人护理记录内容同首次护;*护理记录中的诊断尽量用文字书;*上级护理人员审查、修改和补充;*记录好五个首次首次评估首次T;*护理记录——首次;*首次护理记录规范样例1201;*首次护理记录规范样例2201;*护理记录——;*护理记录——;*1、记录时间：发生症状时间、;*护理记录——;*护理记录——;*护理记录;*1、术后前6小时应每小时测量;*护理记录——;*护理记录——;*护理记录——;*护理记录——;*护理记录——;*4、危重患者护理记录单质量标;*护理记录——危重;*危重患者的输液、给药的记录方;*护理记录——;*护理记录——危重患;*重点说明三;*护理记录中是否应该记录理化检;*需要明确的问题：(一)患者自;*（二）病情的观察和记录护士每;*如果首次记录中，患者有某些异;*第一，患者和家属的主诉和患者;*（三）连续的护理记录护理记录;*（四）护理措施记录1、护士独;*（五）护理措施：指已实施的;*（七）健康教育记录对常规的宣;*（八）转床的记录因为许多的医;*（十）医嘱的记录长期医嘱中写;*3、特殊用药应记录药物的名称;*（十一）突发事件的发生及处理;*存在的问题四;*存在问题：（一）只注重本科室;*存在问题：（二）抄袭医生的病;*（三）病情描述不准确，记录不;*（四）主观与客观的判断有混淆;*（五）字迹潦草，记录修改过多;*世界人权宣言：“病人有知情同;*（八）记录缺乏真实性。目前护;*（九）嘱托性语言较多。如：嘱;*（十）主观臆断。护士对主观与;*（十一）连续性差，无动态观察;*（十二）护理记录与医疗记录不;*（十三）护理记录不能体现护;*（十四）护理记录不能体现护理;*（十五）护理记录不全部分护士;*（十六）护理记录连续性差;*（十七）护理记录没有体现因人;*（十八）书写不规范，字迹潦草;*改进措施五;*改进措施：（一）加强法律知识;*改进措施：护士长应结合患者的;*（三）以护理观察和具体的护理;*（四）加强业务学习不断提高专;*（五）医护沟通，避免记录不符;*总之，护理记录单的书写是我们;谢谢大家！ThankYou！