骨科手术的麻醉.ppt

骨科手术的麻醉;;心血管系统：;心脏风险评估

;术前心血管危险程度分级;;患者运动耐量评估评分;呼吸系统：;手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因

严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良

胸片或CT检查，必要时行肺功能或血气检查

吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物

哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗;;骨水泥反应综合征;;骨水泥单体毒性问题;髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系;术中骨水泥反应综合征的处理

;止血带;可能发生的并发症;注意事项;?深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT）;;;DVT的发生率;长期以来认为东方人种术期并不容易形成DTV，深静脉血栓形成并不是术期的重要合并症。

北京大学第一医院（2003年）：233例大手术病人，术后检查深静脉血栓的发生率为47.64%，其中3例形成近端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%

;04年北京大学人民医院骨科观察了95例人工髋关节、膝关节置换术后。平均年龄60岁，术前和术后7～10天采用彩色多普勒检查，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率万47.4%，其中无症状者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使术后DTV形成的风险增加

从上述不同的医院，不同的研究者，使用不同的检测方法对我国大手术病人术后DTV调查结果来看，大手术后DTV的发生率都极为近似，接近45%左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到2.5%

;围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素;1、血管损伤：手术操作和体位压迫，骨水泥的热效应和大腿止血带等都有可能引起血管损伤，特别是出现血管内皮损害。血管壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下，产生血栓素A2，使血小板进一步聚集，血管收缩，促进血小板血栓的形成。暴露的胶原可激活内源性凝血途径，破坏的血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径，形成红色血栓。同时由于应激作用，血中儿酚胺增加，血小板反应性增高。

2、高凝状态：手术创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血。全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激而发生积聚，组织损伤可以增加血小板的黏附性和积聚性，大手术后1~10天，约50%病人血小板数逐渐升高，可增至术前的2~4倍，这些增加的血小板体积增大，黏附性和积聚性增高。某些病人本身的病生理改变就有可能在术期呈现高凝状态。;3、静脉血流减慢：术前活动减少、麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢。术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。血管内血流速度减慢后，将改变血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分，特别是血小板更多地接近血管壁，如果血管内皮异常，就非常容易形成血栓。

4、静脉血栓形成的危险因素年龄大于40岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现术期深静脉血栓。

;深静脉血栓形成的病理生理;深静脉血栓形成的预防;基本预防;物理（机械）方法;;分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径。是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品。能将深静脉血栓形成的发生率减少50%，还能防止静脉曲张。;;药物方法;深静脉血栓形成与肺栓塞;深静脉血栓与麻醉;几种主要骨科手术的麻醉;全髋关节置换术;;全膝置换术;脊柱骨折截瘫患者麻醉处理;脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折中50％以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失，可出现呼吸困难

高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸;;;谢谢大家！