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护理专业临床病例分析报告模板

前言

本文旨在提供一份结构化的护理专业临床病例分析报告模板，以期为护理同仁进行临床病例总结、教学研讨及科研活动提供参考框架。一份规范的病例分析报告不仅能够系统梳理护理实践过程，更能促进护理专业知识的深化与应用，提升护理质量与安全。本模板强调以患者为中心，突出护理程序的应用，注重循证依据与批判性思维的结合。

一、病例介绍

（一）患者基本信息

*姓名：（可使用化名或XXX代替）

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚姻状况：

*文化程度：

*职业：

*入院日期：XXXX年X月X日

*入院科室：

*主诉：（患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间）

*现病史：（详细描述本次疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过及效果，以及与本次疾病相关的既往情况等。）

*既往史：（包括一般健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。）

*个人史：（包括出生地及长期居住地、生活习惯、有无烟酒嗜好及其量、职业及工作条件、有无冶游史等。）

*家族史：（父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。）

（二）入院体格检查

*生命体征：T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg，SpO2:%（吸氧方式及流量：）

*一般状况：发育正常/异常，营养良好/中等/差，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神状态可/萎靡/烦躁，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。

*皮肤黏膜：色泽正常/苍白/潮红/黄染，温度湿度正常/湿冷/干燥，弹性可/差，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，有无水肿（部位及程度）。

*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、质地、活动度、压痛）。

*头部及其器官：头颅大小形态正常，无畸形、压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反射灵敏/迟钝/消失。耳鼻咽喉未见异常（或详细描述异常发现）。

*颈部：对称，柔软/抵抗，无颈静脉怒张，气管居中/偏移，甲状腺未触及肿大/肿大（描述性质）。

*胸部：

*胸廓：对称，无畸形，有无胸壁静脉曲张、皮下气肿。

*肺脏：视诊呼吸动度对称/不对称；触诊语颤正常/增强/减弱，无胸膜摩擦感；叩诊清音/浊音/实音/鼓音，肺下界及移动度正常/异常；听诊呼吸音清/粗，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。

*心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内/外cm，搏动范围cm；触诊心尖搏动位置同上，有无震颤、抬举样搏动；叩诊心界不大/扩大（可描述具体心界）；听诊心率次/分，律齐/不齐，有无早搏、房颤，各瓣膜听诊区有无病理性杂音。

*腹部：视诊腹平坦/膨隆/凹陷，有无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉有无曲张；触诊腹软/硬，有无压痛、反跳痛，有无包块，肝脾肋下未触及/可触及（描述大小、质地、边缘、压痛），Murphy征阴性/阳性，移动性浊音阴性/阳性；叩诊鼓音/清音；听诊肠鸣音正常/活跃/减弱/消失，有无血管杂音。

*肛门直肠外生殖器：（根据病情需要选择是否检查或简要描述）。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿/水肿（程度），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

*神经系统：（可结合上述内容，重点描述意识、瞳孔、肌力、肌张力、反射等）。

（三）辅助检查

*实验室检查：（血常规、尿常规、粪常规+潜血，血生化如肝肾功能、电解质、血糖、血脂，凝血功能，感染标志物，血气分析等，列出关键异常结果及检查日期）。

*影像学检查：（X线、CT、MRI、超声、心电图等，简述检查结果及日期）。

*其他检查：（如内镜、病理活检等，简述结果及日期）。

（四）入院诊断

*（按主次顺序列出）

（五）目前主要治疗与护理措施

*主要治疗：（包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等，简述关键用药及方案，如“抗感染、止咳化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症支持治疗”）。

*主要护理：（简述目前已实施的重点护理措施，如“Ⅰ级护理，心电监护，吸氧，记出入量，翻身拍背，病情观察等”）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

*（结合病史、查体及辅助检查，对患者的主要生理功能状态进行综合评估，如呼吸功能、循环功能、消化功能、排泄功能、营养状况、疼痛等。）

*例：呼吸功能评估：患者目前存在咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘痰，不易咳出，听诊双肺可