胫骨化脓性骨髓炎个案护理 (2).docxVIP

胫骨化脓性骨髓炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，农民工，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“左小腿红肿疼痛伴发热5天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现左小腿隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后无明显缓解，未予重视。2天后左小腿疼痛加剧，伴局部红肿、皮温升高，同时出现发热，最高体温39.5℃，呈持续性高热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。在外院就诊，给予“头孢曲松钠”静脉滴注抗感染治疗3天，症状无明显改善，左小腿红肿范围扩大，疼痛进一步加重，行走困难，为求进一步治疗来我院，门诊以“左胫骨化脓性骨髓炎？”收入骨科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色潮红，呈急性病容，被迫体位（左小腿制动，避免触碰）。

专科评估：左小腿中段前侧及内侧明显红肿，范围约10cm×8cm，边界不清，局部皮温较对侧高3-4℃，压痛明显，叩击痛阳性，左小腿周径（中段）为38cm，对侧为32cm，左踝关节活动受限（背伸、跖屈均受限，活动时疼痛加剧），左足背动脉搏动可触及，皮色、皮温正常，感觉无异常，未触及波动感。右下肢无异常，双侧髋关节、膝关节活动正常。

全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛，四肢无畸形（除左小腿外），生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数280×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）120mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）65mm/h（参考值0-20mm/h）。

血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

血培养（入院当日）：采集静脉血标本2套（需氧+厌氧），3天后回报为金黄色葡萄球菌生长，药敏试验结果显示对苯唑西林钠、万古霉素敏感，对青霉素、头孢曲松钠耐药。

影像学检查：

（1）左小腿X线片（入院当日）：左胫骨中段骨皮质增厚，骨膜反应明显，呈“葱皮样”改变，未见明显骨折线及死骨形成，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊。

（2）左小腿磁共振成像（MRI）（入院第2天）：左胫骨中段骨髓腔内可见弥漫性长T1、长T2信号影，边界不清，增强扫描后呈不均匀强化；骨皮质连续性尚可，局部骨膜增厚并强化；周围软组织内可见片状长T2信号影，提示软组织水肿，其中左胫骨中段前侧软组织内可见一大小约3cm×2cm的类圆形脓肿影，边界清，增强扫描后脓肿壁强化，内部无强化。

（3）左小腿超声检查（入院第2天）：左胫骨中段前侧软组织内探及一范围约3.2cm×2.1cm的无回声区，内透声差，可见细密点状回声，后方回声增强，CDFI显示无回声区周边可见少许血流信号，提示软组织脓肿形成。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与左胫骨骨髓炎致炎症刺激、组织肿胀及脓肿压迫有关

依据：患者主诉左小腿疼痛剧烈，呈持续性胀痛，活动或触碰后加重，疼痛数字评分法（NRS