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复杂性尿路感染护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，小学教师，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰背部酸痛1月余，加重伴发热2天”于202X年X月X日入院。患者无药物过敏史，无输血史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤史。

（二）主诉

反复尿频、尿急、尿痛伴腰背部酸痛1月余，加重伴发热2天。

（三）现病史

患者1月余前无明显诱因出现尿频症状，白天排尿次数约6-7次，夜间2-3次，伴尿急，排尿时有明显烧灼感（尿痛），同时出现腰背部酸痛，以右侧腰背部为主，呈持续性隐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）约3分。当时未予重视，自行购买“左氧氟沙星片”（0.5g/次，1次/日）口服治疗，服药3天后尿频、尿急症状略有缓解，但腰背部酸痛未改善，遂自行停药。此后上述症状反复发作，时轻时重，未再规范治疗。

2天前患者劳累后上述症状明显加重，尿频次数增至白天8-10次，夜间3-4次，尿急症状加剧，出现“无法憋尿”情况，尿痛呈烧灼样加重（VAS评分5分），右侧腰背部酸痛转为胀痛，VAS评分升至6分，同时出现发热，自测体温最高达38.9℃，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、腹泻，无肉眼血尿、尿失禁。为求进一步诊治，于当地社区卫生服务中心就诊，查血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）。社区医生予“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，1次/12小时）口服退热，症状无明显缓解，遂转诊至我院急诊。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比12.3%，C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；尿常规示白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮体（-）；血生化示血肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，空腹血糖8.1mmol/L；泌尿系超声提示“右肾轻度积水，右侧输尿管上段扩张”。急诊以“复杂性尿路感染、右肾积水、右侧输尿管上段扩张、血糖异常”收入我科。

入院时患者精神萎靡，神志清楚，问答切题，体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg。遵医嘱予“头孢哌酮舒巴坦钠注射液”（2.0g/次，静脉滴注，1次/12小时）抗感染、“盐酸山莨菪碱注射液”（10mg/次，肌内注射，1次/12小时）解痉止痛、“对乙酰氨基酚片”（0.5g/次，口服，必要时）退热治疗，同时予补液、维持水电解质平衡等对症处理。

（四）既往史

患者有“2型糖尿病”病史5年，长期口服“二甲双胍片”（0.5g/次，3次/日，餐中服用）降糖治疗，未规律监测血糖，自述空腹血糖多在7.0-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖未监测。无高血压、冠心病等慢性病史，无泌尿系统疾病既往史，无自身免疫性疾病史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。否认吸烟、饮酒史。日常饮水量较少，约1000-1200ml/日，有久坐习惯（因教师职业，每日授课+备课久坐时间约6-8小时），无憋尿习惯。月经周期规律，经期卫生习惯良好，无不洁性生活史。

家族史：父亲患有“2型糖尿病”，母亲身体健康，无泌尿系统疾病家族史，无遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg，身高155cm，体重62kg，体重指数（BMI）25.8kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，咽部无红肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。右侧肾区叩击痛阳性（+），左侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无明显压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）症状与体征专项评估

尿路刺激征评估：患者存在明显尿频、尿急、尿痛症状。尿频：白天排尿8-10次，夜间3-4次，单次尿量约50-100ml（正常成人单次尿量约200-400ml）；尿急：有尿意时需立即排尿，无法延迟，偶有尿失禁倾向（1次入院当