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临床期糖尿病肾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，56岁，已婚，初中文化程度，农民，因“间断水肿3个月，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者主诉近3个月无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，初为脚踝部，活动后加重，休息后可略缓解，未予重视；1周前水肿蔓延至膝关节以下，伴全身乏力、食欲减退，夜间偶有胸闷，无胸痛、气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，遂至我院就诊。既往无高血压、冠心病、慢性肝病等病史，无药物过敏史，无手术、输血史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮用白酒约2两，已戒烟酒1年。家族中父亲患有2型糖尿病，母亲身体健康，子女无慢性病病史。

（二）现病史与既往病史

既往病史：患者于10年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，确诊为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合格列齐特片（80mg，每日2次）降糖治疗，血糖控制不稳定（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于11.0-14.0mmol/L）。5年前因血糖控制不佳，改为胰岛素治疗，初始方案为门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U餐前皮下注射，后因血糖仍未达标，2年前调整为“门冬胰岛素注射液（早8U、午6U、晚7U餐前皮下注射）+甘精胰岛素注射液（10U睡前皮下注射）”，近1年空腹血糖维持在8.0-9.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在12.0-15.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

现病史：3个月前患者无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，未监测尿量及体重变化，未调整治疗方案；1周前水肿加重，伴乏力、食欲差，每日尿量约1200ml（较前减少约300ml），体重较3个月前增加5kg，遂就诊于我院。门诊查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.6mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿蛋白（+++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g，尿常规示尿糖（++）、隐血（-），门诊以“2型糖尿病糖尿病肾病V期（临床期）”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg（卧位），148/90mmHg（立位），体重72kg，身高170cm，BMI24.8kg/m2（超重）。

全身状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染；颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血糖相关：空腹血糖9.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖14.6mmol/L（正常范围7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%（正常范围4.0-6.5%），空腹C肽1.2ng/ml（正常范围1.1-4.4ng/ml），餐后2小时C肽2.5ng/ml（正常范围2.2-11.0ng/ml）。

（2）肾功能相关：血肌酐180μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮12.5mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min?1.73m2（正常范围≥90ml/min?1.73m2），血尿酸450μmol/L（正常范围208-428μmol/L）；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（+++），尿隐血（-），尿白细胞（-），尿比重1.025（正常范围1.015-1.025），尿pH值6.0（正常范围4.5-8.0）；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g（正常范围30mg/g），24小时尿蛋白定量3.2g（正常范围0.15g）。

（3）电解质与血脂：血钾5.1mmol/L（正常范围3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常范围135-145mmol/L，轻度降低），血氯98mmol/L（正常范围96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常范围2