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肝性脑病前驱期护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，农民。因“间断腹胀2年，加重伴行为异常3天”于2025年X月X日收入我院消化内科。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉

间断腹胀2年，加重伴行为异常3天。

（三）现病史

患者2年前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，伴食欲减退，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮肤、巩膜黄染，遂至当地医院就诊，完善腹部超声、肝功能等检查后，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，给予保肝、利尿等对症治疗后，腹胀症状缓解出院。出院后患者规律服用抗病毒药物（恩替卡韦片，0.5mg/次，1次/日）及保肝药物（水飞蓟宾胶囊，105mg/次，3次/日），腹胀症状偶有发作，未规律复诊。

3天前患者进食“红烧肉”（约150g）后，腹胀症状明显加重，呈持续性，夜间尤甚，无法平卧，同时出现行为异常，表现为白天嗜睡、精神萎靡，夜间兴奋、烦躁不安，频繁起身走动，偶尔随地吐痰，对家属的劝阻表现出不耐烦，家属发现患者计算能力下降（100减7连续计算至第三次时无法准确回答），定向力稍差（能说出自己姓名，但不能准确说出当前日期及所在地点），无肢体抽搐、意识丧失，无呕血、黑便，为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊完善血氨检查提示血氨92μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），以“乙肝后肝硬化失代偿期、肝性脑病（前驱期）”收入院。

自发病以来，患者精神状态差，睡眠颠倒（白天嗜睡，夜间兴奋），食欲明显减退，每日进食量约200g（以流食、半流食为主），大便2天1次，成形，尿量约1200ml/日，体重近3天下降约1kg。

（四）既往史

乙肝病史10年，2023年确诊为“乙肝后肝硬化失代偿期”，曾于2023年X月、2024年X月因“肝硬化腹水”两次住院治疗，出院后规律服用恩替卡韦抗病毒治疗，未规律监测乙肝病毒DNA。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

否认结核、伤寒等传染病史。

否认食物、药物过敏史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，饮食规律，以清淡饮食为主，近期因节日聚餐摄入较多高蛋白食物。

家族史：父亲有乙肝病史，母亲体健，无肝硬化、肝癌等家族遗传病史，子女均体健，无传染性疾病史。

（六）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：身高170cm，体重55kg，BMI19.0（正常范围18.5-23.9），体型消瘦，神志清楚，精神萎靡，定向力稍差（对时间、地点定向不准确），查体合作度一般，偶有烦躁情绪。

皮肤黏膜：面色晦暗，呈肝病面容，巩膜轻度黄染，无结膜充血，胸前可见3个蜘蛛痣（直径约0.3-0.5cm），分布于胸骨上窝及两侧乳头连线处，肝掌阳性（双手掌大鱼际、小鱼际发红），皮肤弹性稍差，无皮疹、出血点，双下肢可见轻度凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约3秒）。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，无流涕，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，无震颤。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，无压痛。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，呈蛙状腹，腹式呼吸减弱，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（考虑腹水影响），墨菲征阴性，移动性浊音阳性（平卧位时，左侧腹叩诊呈浊音，右侧腹呈鼓音，变换体位至右侧卧位时，右侧腹叩诊呈浊音，左侧腹呈鼓音），肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛，四肢无畸形，肌力、肌张力正常（四肢可自主活动，握力正常），腱反射对称存在，病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征均阴性）。

肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝）。

（七）辅助检查

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数3.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1