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急性间质性肾炎护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，55岁，因“发热10天，腰部隐痛7天，尿量减少伴肾功能异常3天”于XX年XX月XX日入院。患者既往有高血压病史5年，平时规律服用缬沙坦80mg口服每日一次，血压控制在130/80mmHg左右，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史（入院后追问病史，曾于10天前因发热自行服用布洛芬胶囊，具体剂量不详）。

（二）主诉

发热10天，腰部隐痛7天，尿量减少伴肾功能异常3天。

（三）现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，以午后及夜间发热明显，伴全身乏力、食欲减退，无寒战、咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕等上呼吸道感染症状，无腹痛、腹泻等消化道症状。自行在药店购买布洛芬胶囊口服（具体剂量不详），服药后体温可暂时降至37.5℃左右，但停药后体温再次升高，症状反复。7天前患者出现双侧腰部隐痛，呈持续性，活动后疼痛程度加重，休息后可稍缓解，无放射痛，同时发现尿量较前减少，每日尿量约800ml，尿色较平时加深，呈茶色，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡沫尿。

3天前患者因上述症状无缓解，前往当地医院就诊。当地医院完善相关检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白128g/L，血小板225×10?/L；尿常规示尿蛋白（+），尿白细胞（++），尿红细胞（+），尿比重1.012，尿渗透压340mOsm/kg?H?O；肾功能示血肌酐185μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min?1.73m2；电解质示血钾4.7mmol/L，血钠134mmol/L，血氯99mmol/L；炎症指标示C反应蛋白（CRP）30mg/L，降钙素原（PCT）0.4ng/ml。当地医院诊断为“急性肾功能不全、泌尿系统感染？”，给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注每12小时一次抗感染治疗，呋塞米20mg静脉推注每日一次利尿治疗，同时给予补液、退热等对症支持治疗。

治疗3天后，患者发热症状仍无明显改善，每日仍有低热，体温波动在37.6-38.0℃之间，腰部隐痛症状持续存在，尿量无明显增加，每日尿量约900ml，复查肾功能示血肌酐升至210μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，eGFR降至38ml/min?1.73m2。为求进一步诊治，患者转诊至我院，门诊以“急性肾功能不全原因待查：急性间质性肾炎？”收入我科。

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，自述仍有低热、腰部隐痛及乏力，食欲差，每日进食约200g主食，睡眠欠佳，每晚仅能入睡3-4小时。体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双肾区叩击痛（+），双下肢轻度凹陷性水肿。

（四）既往史

高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，规律服用缬沙坦80mg口服每日一次，血压控制在130/80mmHg左右，无高血压相关并发症（如脑出血、脑梗死、心力衰竭、视网膜病变等）。

否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肝硬化等慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

否认食物过敏史，入院前无明确药物过敏史（入院后追问曾服用布洛芬，无过敏表现）。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史。从事办公室工作，无粉尘、化学物质接触史。有吸烟史20年，每日吸烟约10支，无饮酒史。规律作息，无熬夜习惯，饮食偏咸，每日食盐摄入量约5-6g。

（六）家族史

父亲患有高血压，母亲身体健康，无肾脏疾病史；无兄弟姐妹，子女身体健康，无遗传性疾病史，无传染病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

体温：入院时37.8℃（低热），入院后第2天降至37.3℃，第3天恢复正常（36.8℃），后续持续维持在36.5-37.2℃之间，无再次发热。

脉搏：入院时88次/分，平稳后维持在78-85次/分，律齐，无心律失常。

呼吸：入院时20次/分，呼吸平稳，无气促、呼吸困难，后续维持在18-20次/分。

血压：入院时145/90mmHg（高于平时控制水平），遵医嘱调整缬沙坦剂量至160mg口服每日一次后，血压逐渐降至130/80mmHg左右，后续持续维持在125-135/75-85mmHg之间，符合高血压合并肾功